Афазия классификации этиология механизмы характеристика основных форм. Общая характеристика афазий. Классификация афазий по А. Р. Лурия. Вопрос.Афазия. Классификация. Структура речевого дефекта. Основные направления работы при разных формах афазии

Афазия. Понятие афазии………………………………………………….

Этиология афазии…………………………………………………………

Классификация форм афазии……………………………………………

Формы афазии……………………………………………………………..

Восстановительная работа……………………………………………….

Методические основы восстановления речи при афазии……………

Схема обследования больного с афазией………………………………..

необходимых для логопедического кабинета,

стационара и поликлиники………………………………………………

Афазия. Понятие афазии

Афазия - это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга.

В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрослых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась.

Термин «афазия» происходит от греч. «fasio» (говорю) и приставки «а» («не») и означает дословно «не говорю».

Поскольку при афазии не всегда полностью отсутствует речь, можно было бы назвать ее дисфазией. Однако в науке есть понятие занятого термина. В данном случае именно это и является препятствием к обозначению неполного разрушения речи как «дисфазии». В литературе, особенно западной, к термину «дисфазия» относят различные нарушения речевого развития у детей, аналогично тому, как дислалией называют нарушения звукопро-изношения, а не частичное недоразвитие речи (алалию).

Сказанное выше объясняет определенную условность терминов «афазия» и «алалия». С точки зрения строгой логики, налицо некий парадокс: можно констатировать, что у больного имеется афазия в средней или легкой степени выраженности, в то же время сам термин подразумевает отсутствие речи. Эта терминологическая неточность - дань традициям, обусловившим возникновение этих не вполне точных обозначений.

Независимо от таких терминологических условностей, понятие афазии к настоящему времени вполне определилось. Оно сводится к признанию:

Системности речевого расстройства, которая подразумевает наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторичных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фонетику, лексику и грамматику);

Обязательного нарушения процессов не только внешней, но и внутренней речи.

Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции:

а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь;

б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.

Этиология афазии

Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую; травматическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.

Сосудистые поражения мозга имеют различные названия: инсульты, или инфаркты мозга, или нарушения мозгового кровообращения

Они, в свою очередь, делятся на подвиды. Основными видами инсультов (инфарктов мозга, нарушений мозгового кровообращения) являются ишемия и геморрагия. Термин «ишемия» означает «голодание». Термин «геморрагия» означает «кровоизлияние» (от лат. gemorra - кровь). «Голодание» (ишемия) приводит к гибели клеток мозга, т.к. они остаются без основной «пищи» - крови. Кровоизлияние (геморрагия) также губит клетки мозга, но по другим причинам: либо они заливаются кровью (образно говоря, «захлебываются» в крови и размягчаются, образуя в мозге очаги размягчения, либо на месте кровоизлияния образуется кровяной мешочек - гематома. Своим весом гематома разрушает (разможжает) близлежащие нервные клетки. Иногда гематомы превращаются в твердые мешочки - кисты - «кистуются». В этом случае уменьшается опасность их разрыва; опасность же размозжения вещества мозга остается.

Причиной ишемии могут явиться:

Стенозы (сужение сосудов мозга), в результате чего затруднено прохождение крови по сосудистому руслу;

Тромбозы, эмболии или тромбоэмболии, перекрывающие сосудистое оусло ("тромб - это сгусток крови, играющий роль «затычки», эмбол - инородное тело (пузырек воздуха, оторвавшийся кусочек дряблой ткани больного органа, даже сердца; тромбоэмболии - это те же эмболы, но обволакиваемые сгустками крови);

Склеротические «бляшки» на стенках сосудов, препятствующие кровотоку;

Длительная артериальная гипотония, когда стенки сосудов не получают необходимого напора крови, слабеют и опадают, становясь неспособными проталкивать кровь;

Причиной геморрагии могут явиться:

Высокое артериальное давление, разрывающее стенки сосуда;

Врожденная патология сосудов, например, аневризмы, когда выгнутая стенка сосуда истончается и разрывается легче, чем другие его части;

Склеротические наслоения на стенках сосудов, делающие их ломкими и поддающимися разрыву даже при невысоком артериальном давлении.

Травмы мозга бывают открытые и закрытые. И те, и другие разрушают мозг, в том числе и речевые зоны. Кроме того, при травмах , особенно связанных с ударами по черепу, в большей степени, чем при инсультах, существует опасность патологического воздействия на весь мозг - контузии. В этих случаях, помимо очаговой симптоматики, могут возникать изменения течения нервных процессов (замедление, ослабление интенсивности, истощаемость, вязкость и пр.).

При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр.), при закрытых травмах может про­водиться хирургическое вмешательство (трепанации черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричерепных гематом.

Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же, как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат оперативному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неоперабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удаление которых опасно из-за повреждения жизненно важных центров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено, и удаление опухоли не даст существенных положительных результатов.

Наиболее тяжелыми последствиями локальных поражений мозга любой этиологии являются нарушения:

а) речи и других ВПф (ориентировки в пространстве, умения писать, читать, считать и т.п.);

б) движений. Они могут присутствовать одновременно, но могут выступать и изолированно: нарушения движений у больного могут присутствовать, а нарушения речи отсутствовать, и наоборот.

Расстройства движений чаще всего проявляются на одной половине тела и носят название гемиплегии (полной потери движений на одной половине тела) или гемипареза. «Геми» означает «половина», «парез» - частичный, неполный паралич. Параличи и парезы могут захватывать только руку или только ногу, а могут распространяться и на верхнюю, и на нижнюю конечность.

Поскольку афазия - это нарушение речи, которая осуществляется преимущественно левым полушарием, то гемипараличи и гемипарезы у больных с афазией - на правой половине тела. При поражении правого полушария развивается левосторонний гемипарез или паралич, афазия при этом присутствует не всегда или выступает в «ослабленном» виде. В этом случае, как принято считать, у больного имеется явное или скрытое (потенциальное) левшество. Оно является причиной того, что часть речевой функции располагается у таких больных не в левом полушарии, как у большинства людей, а в правом. Иначе говоря, существует точка зрения, согласно которой у левшей имеет место особое распределение ВПФ по полушариям мозга.

Классификация форм афазии

Наиболее распространенной и признанной в отечественной и зарубежной афазиологии является нейропсихологическая классификация, созданная А.Р. Лурией. Она пришла на смену классической неврологической классификации форм афазии, у истоков которой стояли П. Брока и К. Вернике.

В основу концепции афазии А.Р. Лурия положил представление о том, что очаг поражения всегда расположен на уровне вторичных полей коры левого полушария. Он приводит к тому или иному виду речевой агнозии или апраксии, которые оказывают системное патологическое влияние на работу третичных полей коры. В результате этого больной испытывает трудности в использовании средств языка, необходимых для передачи смысла сообщения. Таким образом, согласно А.Р. Лурии, третичные (смысловые) поля коры при афазии остаются непораженными, но не могут полноценно функционировать, потеряв гностические или праксические опоры. Схематически точку зрения А.Р. Лурии можно представить следующим образом:

Алгоритм развития афазии в результате очагового поражения мозга

Уровень третичных полей коры - смысловой уровень речи (пользование средствами языка)

Уровень вторичных полей коры - различные виды гнозиса и праксиса.

Очаг поражения мозга может располагаться в разных отделах вторичных полей коры - лобной, заднелобной, премоторной, постцентральной (нюкнетеменной), височной, затылочной. Он может охватывать (как один, так и несколько) отделов. А.Р. Лурия считает, что в этом случае нарушена «предпосылка», необходимая для осуществления этих функций. Так, в рамках понимания речи предпосылкой является речевой слуховой гнозис, в рамках собственной устной речи - артикуляционный праксис и т.д.

От того, какая именно предпосылка страдает, а следовательно, где располагается очаг поражения, зависит форма афазии.

Классификация форм афазии, по А.Р. Лурии (6 форм):

1.Моторная афазия афферентного типа.

2.Моторная афазия эфферентного типа.

3.Динамическая афазия.

4.Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

5.Акустико-мнестическая афазия.

6.Семантическая афазия.

Амнестическая и проводниковая афазия , наблюдаемые на практике и диагностируемые клиницистами, в эту классификацию не включены.

На клиническую картину каждой из форм афазии (объем симптомов, их тяжесть и пр.) влияют размеры очага поражения, его глубина, этиология и этап заболевания. Под глубиной понимается распространение очага не только на кору, но и более глубокие отделы мозга, включая подкорковый уровень.

Формы афазии

Афферентная моторная афазия . Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов постцентральной зоны левого доминантного (у правшей) полушария на уровне вторичных полей коры.

Первичный дефект - афферентная артикуляторная апраксия, описанная выше. Главным проявлением этой апраксии является распад обобщенных артикуляторных поз звуков речи - артикулем. Это приводит к неспособности воспроизводить звуки речи - артикулировать их. В результате речь больного либо отсутствует, либо резко ограничена в объеме. Часто звуки речи воспроизводятся искаженно, особенно если они близки по способу и месту образования, те, которые произносятся одним и тем же органом, например, губами, кончиком или корнем языка. Такие звуки называются гоморганными («гомо» - «однородный», «органный» - «относящийся к органу»). Так, к гоморганным звукам относятся «т-д-л-н», «б-м-п», «г-к».

Звуки, более далекие по своим артикуляционным укладам, больные путают реже. Эти звуки обозначаются как гетероорганные (произносимые разными органами артикуляции). Например, к ним относятся «р» и «м», «д» и «к» и т.п.

Наиболее характерными симптомами при афферентной моторной афазии являются либо полная неспособность артикулировать, либо поиски артикуляции, когда больной производит как бы беспорядочные движения языком, губами, прежде чем произнести тот или иной звук. Поиски артикуляции отдельного звука (артикулемы) чаще заканчиваются неуспешно, т.е. произносится неправильный звук, но даже если удается найти правильную артикулему, речь не выглядит нормативной, т.к. постоянно прерывается паузами, разрывающими ее течение.

Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстроенными оказываются другие стороны речевой функции.

Нередко афферентная артикуляционная апраксия сочетается с еще более элементарным расстройством произносительной стороны речи, а именно оральной апраксией. Она состоит в невозможности воспроизводить произвольные движения органами, расположенными в оральной полости («оральный» означает «ротовой»). Больные теряют способность поцокать, пощелкать язы­ком по заданию, подуть и прочее. Непроизвольно эти же движения могут быть выполнены данными больными, иногда даже легко, поскольку у них не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений.

Больные с грубой артикуляционной апраксией и практически полным отсутствием экспрессивной речи в отдельные моменты, связанные с особым эмоциональным подъемом, могут непроизвольно произнести высоко автоматизированные речевые штампы типа «давай», «как же так?», «не знаю», «ох!» и т.д. При этом они усиленно жестикулируют и дают утрированные мимические гримасы. Нередко у них имеется так называемый речевой «эмбол». Чаще всего это «осколок» или высоко упроченного слова, например, имени близкого человека, либо фрагмент слова, произносимого в момент заболевания (удара), либо слово бранной лексики, которая является высоко упроченной у многих людей. К сожалению, слова любимых поэтических произведений или молитв, которые выступали в качестве речевых эмболов у больных прошлого времени, в настоящей популяции практически не встречаются. Термин «эмбол» введен неврологами-клиницистами и отражает систему их взглядов на клинические явления. Они расценили осколок слова в остаточной речи больного как «затычку», аналогично эмболу, «затыкающему» ток крови по сосудистому руслу. Речевые эмболы произносятся насильствен­но, самостоятельно «подавить» их больной, как правило , не в состоянии. Несмотря на навязчивый и неуправляемый характер, эмбол нередко несет важные коммуникативные функции. Он богато интонирован, сопровождается жестово-мимическими реакциями и за счет использования этих паралингвистических средств позволяет больному нередко вполне понятно выразить свою мысль.

К речевым эмболам близка речь, представленная автоматизмами порядковой речи (сопряженный или отраженный, порядко­вый счет, пение со словами, договаривание пословиц, фраз с жестким контекстом и т.п.).

При менее грубой степени речевого дефекта у больных с афферентной моторной афазией присутствует повторная речь, однако, как правило, она тоже грубо нарушена. Недоступно произнесение даже отдельных звуков, в том числе и гласных. Больной часто вглядывается в визуальный образ артикулемы собеседника. Это ему помогает.

Называние предметов первично не нарушено. Больные помнят слова, но не могут произнести их, т.е. найти соответствующие внутренним звучаниям артикулемы. Если артикуляционная апраксия не грубая, то больные воспроизводят достаточно много слов-названий (номинаций).

Состояние фразовой, в том числе и диалогической , речи зависит от степени грубости артикуляционного дефекта. Наиболее часто у больных остается способность произносить слова «да» и «нет».

Больные с афферентной моторной афазией понимают речь, и прежде всего ситуативно-бытовую. Иногда - в достаточно большом объеме. При показе предметов, а также при выполнении устных инструкций иногда допускают ошибки, как и при показе предметов, частей тела. Принято считать, что эти трудности обусловлены невозможностью полноценной опоры на проговаривание из-за расстройств артикуляции.

Дифференциация фонем, включая оппозиционные (от другой фонемы лишь одним акустико-артикуляционным признаком.), первично не нарушена, хотя ошибки нередко присутствуют. Причина их та же, что при понимании речи: недостаточность артикуляционных опор. Объем слухо - речевой памяти в большинстве случаев опре­делить невозможно из-за грубости первичного дефекта.

Чтение и письмо нарушены, но в разной степени, в зависимости от тяжести афазии. У больных с грубой афазией чтение преимущественно глобальное или «про себя». Это означает, что они в состоянии прочитывать идеограммные слова и раскладывать подписи под картинками. Вслух больные затрудняются в прочитывании даже отдельных букв. Однако часто правильно показывают их по названию. Письмо нередко сводится к умению написать лишь свою фамилию. У больных с негрубой афазией письмо с ошибками, в которых обнаруживаются замены букв. В их основе лежит артикуляционная близость обозначаемых этими буквами звуков речи. Интересный феномен наблюдается у больных с грубой афферентной моторной афазией при списывании. Они пытаются воспроизвести списываемый текст точно таким, каким он им предъявлен. Это носит название «рабского копирования». Звукобуквенный анализ состава слова страдает. Больные затрудняются в определении количества букв в слове, а также в восполнении пропущенных букв.

При негрубой степени выраженности афазии письмо больным доступно, однако в нем имеются ошибки. Главная причина их появления - первичный распад ассоциативной связи артикулема - графема. При попытках письма больные многократно повторяют каждый звук слова, пытаются «привязать» к нему какое-либо упроченное слово («ммм... мама»), как правило, допускают большое число пропусков, литеральных параграфий и т.д. Звуко-буквенный анализ состава слова существенным образом страдает. Больные ошибаются и в определении количества букв в слове, и в их качестве, и в порядке следования.

Для афферентной моторной афазии характерно то, что больные часто сохраняют абрис слова. Звуконаполнение в слове может быть неправильным, а общее звучание сохраняется. Это объясняется тем, что первичный дефект состоит у них в распаде изолированных артикулем, а не звукового образа слова в целом.

Темп речи чаще всего замедлен, интонация утрирована. Речевая активность при данной форме афазии достаточна, но коммуникативная речь носит в основном диалогический характер.

У больных с грубой афферентной моторной афазией фразовая речь, естественно, отсутствует. Неспособность построить и произнести предложение рассматривается в нейропсихологической классификации афазий как системное следствие артикуляционной несостоятельности больных. Больные с легкой степенью выраженности афферентной моторной афазии могут, хотя и с искажениями (аграматизмами), произносить достаточно развернутые фразы, разнообразные по логической и синтаксической структуре. Словарный состав без резких ограничений. Больные в состоянии также дать словесное изложение какого-либо события. Они охотно вступают в речевое общение. Речевая активность достаточно высокая.

Эфферентная моторная афазия . Эта форма афазии обусловлена поражением вторичных полей коры нижних отделов пре-моторной зоны левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. Нередко эту зону обозначают как зону Брока, который впервые выдвинул утверждение, что она ответственна за моторную речь. Правда, у пациента Брока была комплексная моторная афазия, и соответственно зона поражения мозга была более обширной, однако его имя закрепилось преимущественно за премоторной областью.

В норме эта область мозга обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляторного акта другим. Поскольку мы не говорим отдельными артикулемами, например, к, о, ш, к, а, необходимо, чтобы они слились в последовательные ряды, которые Л.С. Выготский назвал сукцессивными (последовательными), а А.Р. Лурия - «кинетическими мелодиями».

При эфферентной моторной афазии воспроизведение плавной речи страдает из-за патологической инертности артикуляторных актов. Наиболее ярко она проявляется в персеверациях, препятствующих свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фрагментах высказывания.

Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функций: чтения, письма и частично понимания речи. Таким образом, в отличие от артикуляционной апраксии у больных с афферентной моторной афазией, у больных с эфферентной моторной афазией ап-раксия артикуляторного аппарата относится к серии артикуляторных актов, а не единичной позе. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.

При грубой эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных крайне бедна. Она состоит в основном из хорошо упроченных слов, преимущественно номинаций. Имеются значительные произносительные трудности, проявляющиеся в «застревании» на отдельных фрагментах слова. Слова «разорваны», абрисы их, как правило, не сохраняются. Интонация бедная, однообразная. Имеются ошибки в ударении. В целом в высказывании отсутствует плавность, оно носит разорванный характер. Речевая активность невысокая.

Фраза практически отсутствует. Иногда имеется аграмматизм типа телеграфного стиля, при котором словарь представлен в ос­новном существительными и частотными глаголами в инфинитиве. В сложных по звуковой структуре словах выражены труд­ности артикуляционных переключений. Выявляются ошибки, связанные с персевераторной «привязанностью» к какой-либо из операций, составляющих речевой акт. Они обусловливают невозможность переключиться на другое звено действия. В большинстве случаев у больных даже с грубым речевым дефектом присутствуют элементы автоматизированной речи, представленной жесткими речевыми стереотипиями: сопряженный и отраженный счет, пение со словами. Произносительные трудности в этом виде речи несколько сглажены. Обратная автоматизированная речь (например, счет от 10 до 0), в отличие от прямой, больным недоступна главным образом из-за большого числа персевераций.

Возможно повторение отдельных звуков как с опорой на артикуляторный образ , так и по акустическому образцу. Повторная речь лучше спонтанной, однако и она затруднена из-за неспособности к артикуляторным переключениям. Больные не в состоянии слить в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведение слова, как правило, не удается. Повторная речь появляется в процессе восстановления речевой функции раньше спонтанной.

Оральный праксис грубо нарушен в плане серийной организации акта. Больные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудняются в осуществлении переключений. При попытках воспроизведения серии оральных поз возникают искажения, застревания на отдельных элементах. То же самое наблюдается и в артикуляционном праксисе: изолированные звуки больные повторяют относительно свободно, однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный артикуляционный сбой.

Первичные расстройства понимания речи отсутствуют, но имеют место трудности ее восприятия из-за инертности в области переключения слухового внимания. Кроме того, для больных с данной формой афазии характерно неполное понимание рече­вых конструкций, в которых грамматические элементы несут существенную смысловую нагрузку.

Письменная речь грубо нарушена. Не только письмо, но и чтение слов и фраз практически отсутствуют. Способность же к прочитыванию отдельных букв остается, поскольку нет первичного распада связи «артикулема - графема». У большинства больных имеются элементы глобального чтения (раскладывание подписей под картинками и т.д.)

При средней степени выраженности эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих имеющиеся затруднения. Выявляются отдельные аграмматизмы, представляющие собой дефекты в области словообразования и словоизменения. Словарный состав разнообразный. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Возможна монологическая речь на определенные темы. Повторная речь, как правило, в том или ином объеме присутствует. Больные справляются с повторением звуков, слогов, слов и простых фраз. Однако в более сложных по синтаксической структуре фразах допускают аграмматизмы. Имеются артикуляционные трудности при произнесении слов. Страдает и просодический компонент высказывания. Больные с трудом передают интонацию вопроса, восклицания.

Простые виды диалогической речи (в основном ситуативного характера) большинству больных доступны. При этом отмечаются частые эхолалии, прямое использование текста вопроса для ответа. Диалоги неситуативного характера практически невозможны.

Повторная речь с существенными произносительными трудностями, проявляющимися в отсутствии главных артикуляторных переходов внутри слова (тенденция к послоговому произнесению).

Диалогическая речь в общем сохранена, однако наблюдается стереотипность ответов, персеверации (застревание на фрагментах предыдущих ответов). Выражены трудности переключения с одного фрагмента слова на другой. Наиболее доступен ситуативный диалог.

По сюжетной картинке больные составляют лишь фразы. Часты пропуски названий действий служебных частей речи, окончаний и т.п. Однако кроме этих элементов телеграфного стиля имеются и произносительные трудности. При пересказе текстов имеются отдельные трудности конструирования фразы, элементы аграмматизма типа телеграфного стиля. Высказывания несколько бедны просодически, есть отдельные артикуляционные застревания.

В рамках называния возможно продуцирование отдельных высокочастотных слов, однако имеются препятствия в виде персевераций, проявляющихся в «застревании» на предыдущих номинациях. Трудности звуковой (артикуляционной) организации слова довольно значительны. Кинетическая мелодика слова изменена. Слоговая структура часто нарушена. Больные редко «дают» малочастотные названия, избегают слов со сложной звуковой структурой. Фразовая речь упрощена по семантической и синтаксической структуре.

Особенности понимания речи, как и у больных с грубой афферентной моторной афазией, носят вторичный характер, являясь системным следствием недостаточности артикуляционных подкреплений. Объем слухо-речевой памяти сужен, следы воспринимаемых на слух речевых рядов, как правило, ослаблены.

Письменная речь нарушена, однако чтение гораздо менее, чем письмо. В письме под диктовку большое число литеральных парафазии, обусловленных персеверациями и пропусками не только согласных, но и гласных звуков. В основном это обусловлено нарушениями звуко-буквенного анализа состава слова, а именно трудностями организации его сукцессивной звуковой структуры. Следует отметить, что в целом при эфферентной моторной афазии распад связи «артикулема - графема» менее выражен, чем при афферентной.

У большинства больных имеются нарушения орального праксиса. Переключение с позы на позу, с артикулемы на артикулему затруднено, особенно в усложненных условиях.

Динамическая афазия. При динамической афазии имеет место поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от зоны Брока на уровне третичных полей коры. Данная форма афазии впервые вьщелена и описана А.Р. Лурией. Согласно исследованиям динамической афазии, проведенным ТВ. Ахутиной и являющимся развитием представлений А. Р. Лурии, она имеет два основных варианта.

Вариант 1 характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования».

При динамической афазии II первичным дефектом является нарушение функции грамматического структурирования: в речи больных он выступает в виде экспрессивного аграмматизма, наиболее грубо проявляющегося в виде отсутствия или крайней обеднен ности грамматического оформления высказывания - «телеграфном стиле». Произносительные трудности в обоих вариантах не значимы. Весьма важным является то, что при обеих формах имеют место речевая инактивность, аспонтанность.

При грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике штампов разговорного характера. При произнесении этих стереотипных оборотов речи не обнаруживается каких-либо произносительных трудностей. Интонационная картина отличается однообразием. Речевая активность низкая. Часты эхолалии. Больные постоянно нуждаются в стимулировании к речи извне.

Со всеми видами прямой автоматизированной речи больные справляются, обратная же сопровождается персеверациями, истощением внимания, соскальзыванием на прямой порядок перечисления и т.д. Повторная речь носит в основном характер эхолалии. Повторяемые слова и фразы, как правило, не осмыслены. Выражены персеверации в виде «добавочной» речевой продукции по типу «застревания» на предыдущих фрагментах звукового и смыслового соскальзывания.

Диалогическая речь практически отсутствует. Больные в состоянии лишь отвечать словами «да» или «нет», а также используют в качестве ответов отдельные междометия.

Называние отдельных обиходных предметов большинству больных удается. Составление фразы по сюжетной картинке вызывают существенные трудности. Пересказ текстов практически невозможен. Выявляются элементы «полевого поведения» вследствие истощения внимания, персевераций: больной отвлекается на то, что находится в пределах поля зрения.

Иногда выражено непонимание грамматически сложно построенной речи. Отмечаются явления «псевдоотчуждения смысла слова» из-за трудностей включения в задание. Исследовать объем слухо-речевой памяти, как правило, затруднительно - из-за дефектов понимания.

Письменная речь нарушена. Чтение отдельных букв в простых словах доступно больным. Чтение фраз с искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к застреванию на отдельных словах и невозможности переключиться на следующие. Письмо отдельных букв и простых слов в большинстве случаев доступно больным. При списывании или письме под диктовку сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений, в основном в виде пропусков и персевераторных «вставок» элементов текста. Письмо «от себя» практически недоступно из-за общего снижения речевой активности.

Оральный и артикуляторный праксис практически без нарушений. В разных видах деятельности могут иметь место «отставленные» персеверации, проявляющиеся во всплывании фрагментов действия спустя определенное время после его совершения. Больные затрудняются также в переключении с одного вида деятельности на другой, например, с кистевых и пальцевых проб на оральные, с оральных на артикуляторные.

При менее грубой степени выраженности Динамической афазии спонтанная речь больных состоит из коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре. Часто встречаются речевые штампы, как разговорные, так и профессиональные. В целом высказывание выглядит бедным, однообразным по интонированию. Часто повторяются одни и те же «речения», упроченные ранее в бытовой и профессиональной речи. Общий рисунок характеризуется недостаточной интонационной выразительностью. Морфологическая структура речи отличается уменьшением модально-оценочных слов, служебных частей речи и т.д. У некоторых больных встречаются аграмматизмы, связанные с трудностями конструирования фразы. Произносительные трудности не выявляются.

Словарный состав без резких ограничений. Речевая активность низкая. Преобладает диалогическая речь. Отмечаются эхолалии, в основном «на утомлении».

В повторной речи больные более состоятельны, чем в остальных видах речевой деятельности, однако и в ней имеют место эхолалии, преимущественно «на истощении». Имеется тенденция к употреблению большого числа жестких речевых штампов, возникающих непроизвольно, персевераторно. Просодический компонент изменен в сторону снижения выразительности, эмоциональной однозначности.

Номинативная функция речи без грубых нарушений, но предметный словарь существенно превосходит глагольный. Больные могут участвовать в диалоге, однако их ответы большей частью стереотипны, вопросно-ответные виды речи развернуты недостаточно. Наиболее доступен ситуативный диалог.

Больные способны составить простую фразу по сюжетной картинке, однако характерен истинный экспрессивный аграмматизм. При наличии в сюжете картинки и субъекта, и одушевленного объекта действия возникают трудности речевого программирования на уровне глубинной структуры фразы. Они связаны главным образом с трудностями определения субъекта и «приписывания» ему факта совершения соответствующего действия. У некоторой части больных преобладают ошибки во флексиях, предлогах и других грамматических элементах высказывания.

Пересказ текстов осуществляется больными чаще всего в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. При этом обнаруживается явная «привязанность» сюжетов к синтаксической модели вопроса.

Объем слухо-речевой памяти первично сужен, имеются эле­менты «отвлечения» внимания при восприятии речевых рядов.

Письменная речь как функция сохранена, однако имеются явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, как при чтении, так и при письме, пропуски слов и целых словосочетаний. Понимание читаемого существенным образом страдает. При применении специальных приемов, концентрирующих внимание больного, возможности понимания в значительной степени расширяются. Письмо под диктовку значительно лучше, чем «от себя». Последнее ограничивается стереотипными речевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспон-танности больных с данной формой афазии не только в устной, но и в письменной речи. Не выявляется грубых нарушений в области звуко-буквенного анализа состава слова, хотя имеются ошибки из-за недостаточности внимания, а также персевераций. Орально-артикуляторной апраксии, как правило, не выявляется, или же она обнаруживается в усложненных условиях.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия . Она возникает при поражении верхневисочных отделов, так называемой зоны Вернике, впервые открывшего ее как ответственную за понима­ние речи и обозначившего афазию, возникающую при ее поражении, как сенсорную. Первичным дефектом при сенсорной афазии является нарушение способности, которую принято считать прямо зависящей от состояния фонетического слуха. Она состоит в дифференциации смыслоразличительных признаков звуков речи, принятых в данном конкретном языке. Расстройства фонематического слуха обусловливают, согласно нейропсихологической концепции афазии, грубые нарушения импрессивной речи - понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и его предметной отнесенности. Звуки речи теряют для больного свое константное стабильное звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим шумом», замены одних слов другими, одних звуков - другими: вербальные и литеральные парафазии.

При грубой степени выраженности сенсорной афазии объем понимания речи крайне ограничен. Больные в состоянии осмысливать лишь сугубо ситуативную речь, близкую им по тематике. Выявляется грубое отчуждение смысла слова при показе частей тела и предметов. Устные инструкции не выполняются или выполняются с грубыми искажениями. В основе этих явлений - первичное грубое нарушение фонематического слуха. При восприятии речи больные усиленно опираются на мимику , жест, интонацию собеседника. Письменная речь страдает первично - из-за распада ассоциативной связи между фонемой и графемой. Наиболее грубо это выступает в отношении оппозиционных фонем. Больные пытаются найти букву, опираясь на слова, в которых она наиболее упрочена (например, «м..м..м - мама; ко...ко - кошка» и т.д.), однако и этот путь часто не приводит к желаемому результату.

При менее грубой степени выраженности сенсорной афазии больные в общем понимают ситуативную речь, однако восприятие более сложных неситуативных видов речи затруднено. Име­ются ошибки в осмыслении слов - парагнозии, а также отчуждение смысла слова на названиях отдельных предметов и частей тела. Иногда больные в состоянии дифференцировать слова с оппозиционными фонемами, но в соответствующих слогах допускают ошибки. Резко выраженной диссоциации между возможностью понимания слов с абстрактным и конкретным значениями не выявляется, хотя предметная отнесенность страдает чаще, чем переносный смысл слова. На способность понимания речи оказывает существенное влияние темп речи собеседника и ее просодические особенности. В задании оценить правильность речевой конструкции больные, как правило, отличают грамматически искаженные конструкции от правильных, но не замечают в них смысловых несоответствий. Они в состоянии заметить лишь грубые смысловые искажения и испытывают трудности восприятия развернутых текстов, Определенную проблему представляет понимание текстов, требующих совершения ряда последовательных логических операций. Иногда в усложненных условиях истощения слухового внимания. Устные инструкции выполняются часто с ошибками. Письменная речь характеризуется теми же особенностями, что и устная, притом выраженными более выпукло.

Акустико-мнестическая афазия . Эта форма афазии обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико-гностической афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухо-речевой памяти и наличие слабости акустических следов. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых видов речи, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным проявлением является словарный дефицит, связанный как со вторичным обеднением ассоциативных связей слова внутри данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. Таким образом, по мнению А.Р. Лурии, акустико-мнестическая афазия включает и компонент амнестической афазии.

Семантическая афазия возникает при поражении височно-теменно-затылочных областей левого доминантного полушария - так называемой зоны ТРО (височно-теменно-затылочной). Впервые семантическая афазия была описана Г. Хэдом под этим же названием. А.Р. Лурия провел нейропсихологический факторный анализ семантической афазии и в соответствии со своей концепцией выделил первичный дефект и его системные следствия. Основное проявление речевой патологии при этом виде афазии А.Р. Лурия обозначил как импрессивный аграмматизм, т.е. невозможность понимания сложных логико-грамматических оборотов речи. Он базируется на более элементарной предпосылке, а именно, на одном из видов общего расстройства про­странственного гнозиса - нарушении способности к симультанному синтезу. Поскольку в речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), являются грамматические элементы, главная трудность связана с выделением этих элементов, пониманием их смысловой роли и объединением их в единое симультанное целое. Больше всего таких больных затрудняют слова с пространственным значением (пространственные предлоги, наречия и т.д.).

Остаточные явления нарушения речевой функции проявляются лишь в замедлении темпа устной и письменной речи, иногда имеются трудности подбора нужного слова (в развернутом высказывании), отдельные ошибки на письме и редкие аграмматизмы «согласования» при употреблении синтаксически сложных речевых конструкций. По состоянию речевой функции такие больные пригодны к труду, не связанному с лингвистической деятельностью.

При легкой семантической афазии больные пишут изложения, сочинения на заданную тему, читают практически без затруднений, если не приходится оперировать логико-грамматическими оборотами речи.

Восстановительная работа.

Больные после ишемического инсульта достигают максимального восстановления («потолка») чаще в течение 2-4 лет.

Поэтому число повторных курсов может ограничиваться 2-3 стационированиями, а общая длительность работы 3- 4 годами.

Началу восстановительного обучения должно предшествовать тщательное обследование состояния речи больного. Такое обследование, проводимое врачом, нейропсихологом или логопедом, должно выявить характер и глубину расстройств различных сторон речи. Его задача также обнаружить сохранные элементы речи и других корковых функций. Обследование должно, по возможности, охватить все стороны речи, а также состояние праксиса, гнозиса, счета и т. д.

На основе обследования с учетом данных клинического осмотра вводится общее заключение, определяющее форму речевого расстройства и стадию восстановления речевых функций.

С больными с афазией проводятся индивидуальные и коллективные логопедические занятия. Индивидуальную форму работы следует считать при этом основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет особенностей больного, наиболее тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия.

В процессе проведения занятий в стационаре и поликлинике необходимо постоянное врачебное наблюдение. Логопед (или педагог, ведущий занятия) должен быть в постоянном контакте с врачом и первым сигнализировать об изменениях в состоянии больных во время занятий (усиление речевых расстройств, нарастание отвлекаемости и т. д.).

При проведении занятий с больными афазией частота и длительность этих занятий, интервалы, смены форм работы определяются состоянием больных, степенью их индивидуальной истощаемости. Они связаны также с различными задачами восстановительного обучения на разных этапах динамики речевых функций после инсульта (см. ниже).

Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10-15 минут, желательно 2 раза в день.

Средним временем индивидуальных занятий на позднем и резидуальных этапах следует считать 30-45 минут, желательно ежедневно, но не реже трех раз в неделю. Для коллективных занятий (не более трех-пяти человек в группе) время занятий 45-60 минут.

В начале работы с больными и по мере восстановления функций речи необходимо периодически, исходя из речевого статуса больного, определять задачи и предполагаемые методы восстановительного обучения больного с афазией. Их следует фиксировать в специальной логопедической карте каждого больного. В истории болезни логопед должен также не реже двух раз в месяц кратко записывать изменения в состоянии речи больных.

При организации коллективных занятий целесообразно комплектование групп с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления.

Желательно проведение вечерних занятий с больными в стационарных условиях. Они должны носить форму выполнения больными домашних заданий. Их основная задача - закрепление осваиваемых на занятиях с логопедом способов преодоления тех или других дефектов речевой деятельности.

Вечерняя работа с больными афазией может однако вклю­чать и деятельность, выходящую за пределы лишь углубления основной программы восстановительного обучения.

Имеются в виду коллективные занятия, объединяющие больных с разными формами афазии и включающие доступные элементы «клубной» работы: беседы на темы текущих событий, показ диапозитивов типа «кинопутешествий», обсуждение телевизионного фильма. Полезны также так называемые речевые игры, игры типа лото , отгадывание загадок и т. д.

Желателен постоянный контакт логопеда с семьей больного с афазией. Члены семьи по инструкции логопеда могут упражнять больного в некоторых видах речевой деятельности и выполнять с ним домашние задания.

Логопед должен разъяснить родным больного с афазией особенности его личности, связанные с тяжестью заболевания и потерей в той или другой степени возможности речевой коммуникации.

На конкретных примерах необходимо разъяснять обязательность бережного, терпеливого и вместе с тем уважительного отношения к больному и желательность его посильного участия в жизни семьи.

Логопед может также помочь членам семьи больного и его друзьям осознать необходимость постоянного поощрения больного в его попытках к речевому общению, без фиксации, особенно на ранних этапах после инсульта, внимания на не­правильностях его речи.

При выписке из стационара и завершения этапов амбулаторных занятий рекомендуется использовать четыре оценки результатов восстановительного обучения: 1) «значительное восстановление»: доступность свободного устного и письменного высказывания с элементами аграмматизма и с очень редкими ошибками в письме; 2) «общее улучшение»: возможность общения с помощью фраз, составления несложных текстов по сериям сюжетных картинок, относительное восстановление письма и чтения, а при сенсорной афазии также общее улучшение восприятия речи на слух; 3) «частичное улучшение»: улучшение тех или иных сторон речевой функции (например, появилась возможность общения с помощью отдельных слов, улучшилось понимание речи, восстановилось в той или иной степени чтение и письмо и т. д.); 4) «без изменений»: отсутствие положительной динамики в состоянии речевых

Методические основы восстановления речи при афазии

Вопрос о методах восстановительного лечения больных афазией является первоочередным.

На раннем этапе после инсульта используется механизм растормаживания временно угнетенных речевых функций, их вовлечение в деятельность.

На более поздних, резидуальных этапах, когда речевое нарушение приобретает характер стойкого, сложившегося синдрома (формы) речевого расстройства, - сущностью процесса восстановления является скорее компенсаторная перестройка органически нарушенных функций с использованием сохранных сторон психики, а также стимулирование деятельности сохранных элементов анализаторов.

При выработке методической программы восстановительной работы обязательна ее индивидуализация: учет особенностей расстройств речи, личности больного, его интересов, потребностей и т. д.

Следует учитывать, что при постановке задач восстановительной терапии (выработки ее программы) необходимы:

Дифференциация методик восстановительной терапии при разных формах афазических расстройств;

При организации и выборе метода восстановительной терапии надо исходить из этапного принципа, т. е. учитывать стадию восстановления речевых функций;

При афазии обязательна работа над всеми сторонами речи, независимо от того, какая является первично нарушенной;

При всех формах афазии надо развивать как обобщающую, так и коммуникативную (используемую в общении) сторону речи

Восстанавливать речевую функцию не только с логопедом, в кругу семьи, но и в более широкой социальной среде;

При всех формах афазии развитие способности самоконтроля над своей собственной речевой продукцией.

Поэтапное построение восстановления речи при афазии относится не только к различию используемых логопедических методов, но и к учету неодинакового удельного веса сознательного участия больных в процессе восстановления. Оно, естественно, меньше на начальных этапах после инсульта. Принцип дифференциации методов в связи с формой афазии также значим на ранних стадиях. Здесь более показаны логопедические приемы растормаживания речевых функций, «опора» на непроизвольные речевые процессы (привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи и т. д.). Эти приемы способствуют снятию тормозных явлений и втягивают больных в речевое общение с помощью сопряженной (осуществляемой одновременно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи.

Общей особенностью этих методик раннего этапа является то, что они направлены на восстановление всех сторон нарушенной речи, в основном при пассивном участии больного в процессе восстановления, а также на профилактику возникновения и фиксирования некоторых симптомов патологии речи; эти методики дают возможность также активизировать восстановление речевых функций у больных с разными формами афазии.

При использовании пения в целях растормаживания логопед должен учитывать: пел ли больной до болезни, возраст больного, его преморбидный уровень, знакомость песни и т. п. Долго задерживаться на этих видах работы не рекомендуется; как только у больного начинает восстанавливаться абрис (контур) слова, целесообразно переходить к стимулированию устного самостоятельного заканчивания больным фраз, кратких ответов на вопросы, составлению фраз по картинкам и т. д.

Следует подчеркнуть, что на раннем этапе, когда больной только вышел из периода острого инсульта, работа с ним должна носить особо щадящий и психотерапевтический характер.

На следующих этапах (через 1,2-3 мес. после инсульта) при уже определившемся стабильном синдроме (форме) афазии используются методики, не только стимулирующие общее развитие речи, но и способствующие перестройке нарушенных речевых функций.

Отличие от раннего этапа заключается в гораздо большей дифференциации методик восстановления в зависимости от основного нарушенного звена при той или иной форме афазии.

При восстановлении речи у больных с афазией особое методическое значение имеет опора на смысловую ее сторону. Смысловая сторона речи используется не только при восстановлении словесных понятий или грамматического строя речи, но и при восстановлении акустико-гностических процессов , так называемого фонематического слуха, и преодолении многих других свойственных афазии нарушений.

При афазии необходима комплексная работа над речью в целом. Афазия всегда представляет собой синдром, охватывающий все речевые функции. Поэтому восстановительная терапия должна затрагивать все стороны речи больного. При любой афазии следует работать над звуковым анализом и синтезом состава слов, над чтением и письмом, восстановлением обобщенности словесных понятий, их многозначности, развитием свободного и развернутого высказывания и т. д.

К принципиальным методическим положениям относится необходимость при восстановлении любой речевой функции вначале в качестве опоры использовать развернутую систему внешних средств, с тем чтобы в дальнейшем произошло постепенное их свертывание. Это постепенное «свертывание» внешней опоры и приводит к тому, что действие начинает совершаться уже как внутреннее, умственное действие. Например, при нарушениях грамматического строя речи, особенно на начальных этапах, грамматические отношения вначале изображаются в виде наглядных пространственных схем, которые лишь постепенно превращаются во внутренние правила сочетания слов во фразе, употребления предлогов и т. д. (Л.С. Цветкова, 1975).

Необходимо подчеркнуть роль эмоционального фактора в процессе реабилитации. Поэтому первостепенное значение приобретает установление с больным правильных взаимоотношений, учет его индивидуальных, личностных особенностей, психотерапевтический подход к каждому больному.

Схема обследования больного с афазией.

1. Исследование общей способности больного к речевой коммуникации - беседа с целью выяснения:

а) полноты собственной речи больного;

б) понимания им ситуативной, обиходной речи;

в) степени речевой активности;

г) темпа речи, ее общих ритмико-мелодических характеристик, степени разборчивости2.

2. Исследование понимания речи. С этой целью предъявляются на слух:

а) специальные устные инструкции (одночленные, типа «откройте рот!», «поднимите руку!» и многочленные, типа «снимите с телефона трубку!», «возьмите со стола ручку, положите ее на подоконник, а затем спрячьте в карман!»;

б) нахождение предметов: «покажите окно!», «покажите нос!», серии предметов, например: «покажите дверь, окно, потолок!» или «покажите нос, ухо, глаз!»;

в) короткие сюжетные тексты;

г) логико-грамматические конструкции например: «покажите, где круг под крестом, где дочкина мама, а где мамина дочка, покажите левым мизинцем правое ухо» и т. п.

3. Исследование автоматической речи:

а) прямой счет до 10 и обратный (от 10 до 0);

б) перечисление дней недели, месяцев;

в) окончание пословиц и фраз с «жестким» контекстом типа: «Я мою руки холодной...», со «свободным», типа: «Мне принесли новую...» и т. д.;

г) пение песен со словами.

4. Исследование повторной речи:

а) повторение звуков, слогов, слов, различных по звуковой структуре (например, «каша», «кабинет», «катастрофа»), фраз (например, «Мальчик рисует самолет», «В магазин привезли продукты ») и скороговорок (« Сыворотка из-под простокваши »).

5. Исследование функции называния:

а) реальных предметов и их картинных изображений;

б) действий (ответы на вопросы - «что делать?», «что делают?» - по сюжетным картинкам;

в) цветов;

г) пальцев;

д) букв;

е) цифр.

6. Специальные исследования особенностей фразовой речи:

а) составление фраз с предлогами и без предлогов по сюжетным картинкам;

б) конструирование фраз из заданных слов;

в) заполнение пропусков во фразах, например:

«Высоко в небе летит реактивный...»; « Я всегда умываюсь холодной...»; «В магазин привезли...»; «Я всегда с нетерпением жду...».

г) рассказ по сюжетной картинке.

7. Исследование фонематического слуха:

а) повторение пар слогов и слов с оппозиционными фонемами, например «ба-па», «па-ба» и т. д., или «бочка - почка», «кот - год», «угол - уголь», «мыло - Мила» и т. д.

б) показ одного из парных слогов или слов, предъявленных письменно («покажите, где написано "па", где написано "ба", где написано "год", где написано "кот"» и т. п.);

в) оценка больным качества повторения произнесенных логопедом слогов и слов с оппозиционными фонемами, который специально произносит в произвольном порядке правильные и неправильные варианты.

8. Исследование слухо-речевой памяти. Предлагается повторить:

а) серии звуков, например «асу» или «б ш а»;

б) серии слов: «дом - лес - кот», «дом - лес - кот - ночь»;

в) короткие и длинные сложно-построенные фразы.

9. Исследование смысла слов:

а) объяснение прямых значений отдельных слов, например ответы на вопрос: «что такое очки, для чего они нужны? », « что такое радость? », какая разница между словами: « обман » и «ошибка»;

б) объяснение переносных значений слов и фраз, например ответы на вопрос, что такое «золотое поле», «железная рука!», как понимать пословицу «Что посеешь, то и пожнешь!» и т. д.

10. Исследование чтения и письма:

а) чтение и письмо под диктовку отдельных букв, слогов, слов, фраз, а также коротких текстов;

б) самостоятельное письмо слов и фраз по картинкам;

в) звуко-буквенный анализ состава слова, т. е. определение количества букв в слове; перечисление этих букв; складывание слов из букв разрезной азбуки (бухштабирование).

11. Исследование орального и пространственного праксиса. Предъявляются задания:

а) высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку, подуть, поцокать языком , вытянуть, растянуть губы и т. д.

б) два раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти движения несколько раз подряд;

в) повторение пространственных поз пальцев и серий движений (например: кулак, ладонь, ребро).

12. Исследование счета:

а) решение простых арифметических примеров, например:

7+ 2 = 8 + 15 = 21 + 7 =

б) восполнение пропущенного арифметического знака:

5 7 = 35 20 4=5

Логопед должен вести следующую документацию:

1) журнал или карту первичного приема больных, в которых указываются фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата заболевания, диагноз, кем направлен, дата обращения в поликлинику или поступления в стационар, дата выписки, количество проведенных занятий, описание речевого статуса больного, задачи и методы восстановительного обучения, результативность восстановительного обучения и пребывание в других логопедических кабинетах города;

2) карточки - картотеки, содержащие те же графы, расставляются по алфавиту для удобства быстрого нахождения сведений о том или ином больном;

3) журнал ежедневного приема больных;

4) дневник, в котором отражено краткое содержание каждого занятия с больным;

5) журнал посещения больных на дому, хранящийся в «Помощи на дому» (для поликлинических больных);

6) годовые отчеты.

Примерный перечень методических пособий (разных степеней сложности), необходимых для логопедического кабинета, стационара и поликлиники.

1. Специальные пособия для восстановления фонематической дифференцировки (набор парных предметных картинок, соответствующих словам с начальными звуками, близкими и далекими по звучанию, и различной сложностью звуковой и слоговой конструкции); наборы картинок, соответствующих словам с различным местоположением букв: в начале, в середине, в конце.

2. Наборы отдельных слов и картинок для составления предложений; набор опорных фраз для составления рассказов; фразы с пропусками слов, различных по их грамматической принадлежности и по степени [характеру их связи с фразеологическим контекстом (связи «жесткие», связи «свободные»)].

3. Наборы предложений, соответствующих различным логико-грамматическим конструкциям, и пространственные схемы предлогов.

4. Наборы слов с пропущенными буквами; тексты предложений и рассказов с пропущенными словами; тексты диктантов.

5. Набор слов: антонимов, синонимов и омонимов.

6. Наборы букв разного шрифта; наборы цифр; наборы элементов букв и цифр; наборы арифметических примеров и элементарных задач; наборы геометрических фигур; наборы элементов геометрических фигур для конструирования.

7. Стихи, пословицы, басни с разработанными вопросами к ним, поговорки, юмористические рассказы.

8. Наборы текстов с пропущенным началом, серединой, концом.

9. Картинки, изображающие предметы и действия; сюжетные картинки различной сложности; последовательные серии картинок, отражающие постепенно развивающиеся события; репродукции художественных произведений (картин); наборы предметных картинок с недостающими элементами.

10. Книги для чтения, сборники диктантов, азбуки, географические карты, наборы пластинок различного цвета и оттенков.

Афазия - это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опу­холи, инфекционные заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тром­боэмболии, вызванных ревматическим пороком сердца, и че­репно-мозговых травм. Афазии нередко наблюдаются у под­ростков и лиц молодого возраста.

Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозгового кровообращения, наиболее часто наблюдается мо­торная афазия.

У детей афазия возникает реже, как результат черепно-моз­говой травмы, опухолевого образования или осложнения пос­ле инфекционной болезни.

Афазия - одно из наиболее тяжелых последствий мозго­вых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например, распо­ложение очага поражения при кровоизлиянии в подкорко­вых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восста­новление речи), величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве. Реакция личности больного на речевой дефект и особенности преморбидного строения функ­ции (например, степень автоматизации чтения) определяют фон восстановительного обучения.

В основе любой фонемы афазии лежит та или иная пер­вично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка (например, нарушение динамического или конструктивного праксиса, фонематического слуха, апрак-сии артикуляционного аппарата и т. п., которая ведет к спе­цифическому системному нарушению понимания речи, пись­ма, чтения, счета. При афазии специфически системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, письменная речь, чтение, счет и т. д.). Боль­шой вклад в понимание нарушения речи при афазии внесен как нейрофизиологией, так и нейропсихологией и нейролингвистикой.

Афазией занимались:в 1861 г. французский врач П. Брока; в 1874 г. Вернике; Лихтгейм, 1855; Либманн, 1905; Клейст; П. Мари; Гольдшт; Джексон в 1863 г.;А. Пик; труды X. Хэда.

В России изучению проблем локализации высших психи­ческих функций предшествовал выход монографии И. М. Се­ченова «Рефлексы головного мозга», которая оказала большое влияние на работы В. М. Тарковского, Н. Д. Родосского, С. И. Давиденкова, М. И. Аствацатурова, М. Б. Кроля и других

русских ученых.

Существуют различные классификации афазий: классичес­кая, неврологическая классификация Вернике-Лихтгейма, лингвистические классификации X. Хэда и других, каждая из которых отражает уровень развития неврологической, психо­логической, физиологической и лингвистической наук, харак­терный для того или иного исторического периода развития учения о речи. В настоящее время общепринятой является нейропсихологическая классификация афазий А. Р. Лурия.

Нейропсихологический подход к организации высших кор­ковых функций А. Р. Лурия является продолжением нейро­физиологических открытий И. П. Павлова, Н. А. Бернштейна и П. К. Анохина о системной организации функций и «об­ратной афферентации», а также нейропсихологических и пси­хологических взглядов Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева и других психологов. В 1947 г. А. Р. Лурия формулирует прин­цип системного строения и динамической, поэтапной локали­зации высших корковых функций. Им разработаны методы изучения нарушений психической деятельности, различных познавательных процессов человека. Нейропсихологическая

методика, предложенная А. Р. Лурия, позволяет исследовать различные симптомы и синдромы, закономерные сочетания симптомов, возникающие при поражении тех или иных струк­тур мозга. Применение этой методики позволяет не только делать заключение о наличии той или иной формы афазии но и диагностировать место поражения головного мозга. Им показано, что при любой форме афазии нарушается реализа­ция речевой деятельности.

В основу современной нейропсихологии и нейролингвисти-ки легло учение о роли внутренней речи и мышления. У исто­ков психолингвистики стоят имена Ф. де Сосюра и И. А. Бо-дуэна де Куртенэ, положивших начало дифференциации понятий «язык» и «речь», «парадигматические» и «синтаг­матические» отношения, «статика» языка и «динамика» речи.

При разных формах афазии по-раз­ному нарушается «парадигматическая» организация импрессивной и экспрессивной речи (А. Р. Лурия, 1975).

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическая и акустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семанти­ческая афазия и афферентная моторная афазия, возникаю­щие при поражении нижних теменных отделов коры голов­ного мозга, эфферентная моторная афазия и динамическая афазия, возникающие при поражении премоторных и задне-лобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон, входящий во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются «задними» формами афазии . Это афазии, при которых нарушаются парадигмати­ческие отношения. Афазии, возникающие при поражении заднелобных отделов мозга, входящих в третий функциональ­ный блок называются «передними» афазиями . При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения.

При поражении речевых зон происходит нарушение так на­зываемой первичной предпосылки, осуществляющей специфи­ческую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональ­ной системы языка и речи, т. е. возникает нарушение всех ви­дов речевой деятельности: понимания речи, устной и письмен­ной речи, счета и т. д. Характер и степень нарушения понимания речи, ее экспрессивной формы, чтения и письма зависят преж­де всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических (кинестетической, акустической или оптической) предпосылок, которые по-разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых процессов.

Афазия (по Цветковой ) – это сложное, системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи.

Афазия проявляется в разных формах, в основе которых лежат разные факторы, имеющие сложное иерархическое строение и разную локализацию в коре мозга.

Афазия включает 4 составляющие:

1. Нарушение собственно речи и вербального общения.

2. Нарушение других психических процессов.

3. Изменение личности.

4. Личностная реакция на дефект.

В основе классификации А.Р. Лурия лежит новое представление о структуре речевой функции, о ее многозвенном и многоуровневом строении. В этой классификации учитывается, что речь является сложной функцией, включающей в свой состав ряд звеньев, каждое звено обеспечивается работой определенного участка мозга. Например:

Слухоречевое восприятие обеспечивается верхне-височными отделами мозга – фактор фонематического слуха; средне-височные отделы обеспечивают звено слухо-речевой памяти; постцентральные отделы обеспечивают звено кинестетической организации речи (речевая моторика, тонкая артикуляция); премоторные отделы обеспечивают кинетическую организацию речи (переключение с одного звука и слова на следующее); звено квазипространственного восприятия и организации речи обеспечивается работой зоны ТРО (пространственный фактор); задне-лобные отделы мозга обеспечивают программирование и структурирование речевого высказывания (динамический фактор).

Нарушение в этих отделах влечет за собой нарушение соответствующих факторов и как следствие нарушение речевой функции, нарушение фактора приводит к возникновению синдрома афазии.

Сенсорная или акустико-гностическая афазия. Возникает при поражении задней трети верхней височной извилины (поле 22).

Центральный механизм: нарушается фактор фонематического слуха.Центральный дефект: нарушение понимания обращенной речи, в грубых случаях речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков (шум листвы, журчание ручья).

Клиническая картина: нарушение понимания речи – распад возможности различать фонемы на слух приводит к отчуждению смысла слова. Слова родного языка перестают восприниматься (переспрос услышанного), человек не может правильно понять высказывание, он пытается догадаться о том, что ему сказали, человек опирается на паралингвистические средства (жесты, мимику, интонацию) – это позволяет понять общий смысл высказывания. Нарушается номинативная функция речи, нарушается спонтанная речь, человек не слышит своей речи и не может ее правильно оценивать, происходит очень много искажений звуковой структуры слов, чем больше человек старается подобрать звуковой образ, тем хуже у него это получается. Обилие звуковых искажений в устной речи позволило назвать речь таких больных – словесный салат, в речи таких больных много литеральных парафазий (по сенсорному типу) – нарушено произношение звуков, близких по звучанию.

Нарушение чтения – при чтении вслух при сенсорной афазии идет замена одного звука на другой, близкий по звучанию (палка-балка, ток-дог) – литеральная паралексия.

Нарушение устного счета – нарушен счет не как выполнение арифметических операций, а из-за нарушения правильного понимания обращенной речи и собственно устной речи. Письменный счет сохранен.

Нарушение письма – человек не может выделить звуковой состав слова и на письме он смешивает близкие по звучанию звуки (при письме под диктовку, при самостоятельном письме) – письмо превращается в попытку найти нужный звуко-буквенный анализ слова.

Нарушено: все виды экспрессивной речи (речь говорящего- экспрессивная, она начинается с этапа мотива. С общей мысли, затем она трансформируется во внутреннюю речь с использованием правил грамматики), нарушается устный счет, нарушается оценка и воспроизведение ритмов, письмо, чтение.

Акустико-мнестическая афазия. Возникает при поражении средней височной извилины (поле 21 и частично 37).

Эта афазия полифакторна:1ый фактор – снижение объема акустического восприятия.2-ой фактор – нарушение зрительно-предметных образов-представлений.При этой афазии нарушается связь между слуховым и оптическим анализом.

Центральный дефект: нарушение слухо-речевой памяти.Клиническая картина: речь человека резко обедняется, уменьшается количество слов существительных, слово выпадает из предложения, не находится замены этому слову, человек жалуется на то, что у него ослабела память; в устной речи обилие вербальных парафазий (замена одного слова на другое, близкое по значению или смыслу: кровать – место для сна. снежок – шар из снега).

Нарушено: письмо под диктовку из-за нарушения слухо-речевой памяти (человек может недописать слово, фразу); отчуждение смысла слова при правильном повторении, нарушено понимание подтекста, иносказаний, нарушение номинативной ф-ции; нарушен устный счет, нарушено письмо под диктовку.

Сохранно: чтение, письменный счет, самостоятельное письмо.

Семантическая афазия. Возникает при поражении зоны ТРО.

Центральный механизм: нарушение восприятия пространственного фактора.

Центральный дефект: нарушение понимания логико-грамматических конструкций.

Клиническая картина: нет грубого нарушения эксперссивной речи, такие больные с трудом ориентируются в пространстве, есть трудности понимания сложной устной речи, сложных текстов.

Симультанная агнозия, астереогноз (тактильная агнозия), нарушение схемы тела (право-лево), пространственная и конструктивная апраксия, первичная акалькулия.

Эфферентная моторная афазия или афазия Брока. Возникает при поражении задней трети нижней лобной извилины (44 поле).

Центральный механизм: нарушение кинетической стороны речи, т.е. невозможность оттормаживания предыдущего движения для переключения на последующее.

Центральный дефект: патологическая инертность.

Клиническая картина: персеверации, чем больше объем материала, тем сильнее персеверации; нарушена просодика речи, т.е. речь становится скандированной, бедно интонированной, изобилие штампов, аффективных восклицаний, продуктивность речи низкая, в грубых случаях эмболы и эхолалии. В речи очень много аграмматизмов, часто опускаются глаголы, телеграфный стиль, нарушение чтения, письма, динамическая апраксия.

Сохранно: автоматизированная и рядовая речь (это ряд слов, где произнесение 1-го слова рефлекторно вызывает появление следующего слова).

Афферентная моторная афазия.

Возникает при поражении нижне-теменных отделов мозга.Центральный механизм: нарушение фактора кинестетической организации речи.Первичный дефект: нарушение тонких артикуляций (невозможность найти правильное положение губ, языка).Клиническая картина: возникают трудности произнесения звука, фразы, нарушены все виды и функции речи, обилие литеральных парфазий по моторному типу (происходит замена звуков, сходных по смылообразованию).Сохранно: непроизвольная речь – пение, стихи, автоматизированная речь.

Динамическая афазия. Возникает при поражении зон мозга, которые расположены кпереди от зоны Брока и зона Пенфилда.

Центральный механизм: нарушение внутренней речи, ее предикативности, с психологической точки зрения предикативность – это наличие в предложении психологического сказуемого (предиката- значимого слова). Нарушение предикативности: уменьшение количества глаголов, изменение позиции глагола в предложении (глагол ставится в конец предложения).Первичный дефект: нарушение активной, продуктивной речи.Клиническая картина: гипомимия, может быть общая замедленность движений в походке, жестах, в грубых случаях может быть уплощение эмоциональной сферы.

Психологическая картина: обеднение словарного запаса, аграмматизмы (фразы неполные или избыточность фраз). Для фраз характерно: пропуск глаголов, опускание местоимений, избыточность подлежащих, вводных слов и союзов, употребление шаблонов.

Нейропсихологический синдром: нарушение речи идет в синдроме нарушения динамического праксиса, нарушение двигательной и иногда общей активности, изменения в сторону уплощения эмоциональной сферы, снижение интереса к окружающему.Сохранно: письмо, чтение, повторная и номинативная речь, наиболее сохранной речью является диалог.

Амнестическая афазия. Возникает при поражении задне-височных и теменно-затылочных отделов левого полушария.

Центральный механизм: нарушение выбора слов из ряда альтернатив и нарушение выделения существенных признаков предмета.Центральный дефект: нарушение называния предметов.Клиническая картина: обилие поисков слов, вербальных парафазий, нарушается номинативная ф-ция речи, человек легко может вспомнить слово по подсказке.

Речь – проц.словесного общения, выражение какой-либо мысли.Нарушения речи могут возникать как вследствие врожденного недоразвития всех или отдельных звеньев речевой сист, так и при разл.заболеваниях,особенно при поражениях речевых зон коры гол.мозга.Речев.нарушения– широкий круг психопатологич.явлений,проявляющийся в речевом поведении(речев.возбуждение,стереотипии, вычурность, замедление, распад речи, неравномерность темпа и ритма, «бормочущая» речь, скандированная речь и т.п.)Нарушения речи при локальных поражениях мозга изучаются нейролингвистикой (раздел нейропсихологии),а нарушения и коррекция речи при задержке ее развития – логопедия (отрасль педагогики).

В логопедии для нарушений речи часто исп-ют термины «недоразвитие речи» и «нарушение речи». Недоразвитие речи– предполагает качественно более низкий ур-нь речевой функции или речевой системы в целом.Нарушения речи– отклонения от нормы в проц. функционирования механизмов речевой деят-сти,кот. подраздел-ся на нарушения устной речи и письменной речи.Расстройства устной речи могут быть обусловлены нарушениями произносительной стороны речи(фонационного,внешнего оформления высказывания)и структурно-семантического(внутреннего)оформления высказывания(системное нарушение речи). Расстройства письменной речи (дислексия – частичное специфическое нарушение процесса чтения (бывает акустическая, оптическая, моторная); дисграфия – частичное специфическое нарушение процесса письма)

Афазии

Системное расстройство разл.форм речевой деят-сти,возникающее при локальных поражениях коры и “ближайшей подкорки” левого полуш.(у правшей) наз.афазией .А.проявляются в виде нарушений фонематической,морфологической и синтаксической структуры свой речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата и элементарных форм слуха.А.следует отличать от др.расстройств речи- дизартрий (нарушений артикуляции без расстройства понимания речи на слух,чтения и письма),алалий (недоразвития речи в детском возрасте),аномий (трудностей в назывании стимулов опред.модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия),моторных нарушений речи,связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов,и др. Лурия выделяет семь форм афазий. Первые пять связаны с выпадением афферентных (слухового, зрительного, кинестетического) звеньев речевой функциональной системы, остальные две - с выпадением эфферентного звена.

1. Сенсорная афазия связана с поражением 41-го, 42-го и 22-го полей (зоны Вернике).

Артикуляция и оральные позы при сенсорной афазии сохранны,основа - нарушение фонематического слуха В грубых случаях больные вообще не различают фонемы и не понимают обращенную к ним речь,отсутствует активная спонтанная устная речь.В менее грубых - не понимают зашумленную или быструю речь,т.е. речь в усложненных условиях, при параллельно 2 говорящих не расчленяют 2 потока речи,воспринимают слитно.В устной речи часто встречаются литеральные парафазии (замена звуков),реже - вербальные (замена целых слов). Резко затрудняется письмо под диктовку (при сохранном списывании), повторение услышанных слов, чтение (из-за невозможности контроля за правильностью своей речи).

2. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении 21 и частично 37го полей.Фонематический слух ост-ся сохранным, больной понимает обращенную речь,не способен запомнить даже небольшой речевой материал- грубое нарушение слухоречевой памяти.Резкое снижение объема слухоречевой памяти (до 2 - 3 слов) приводит к вторичному непониманию длинных фраз и вообще устной речи.Затруднен поиск слов в активной устной речи,часты вербальные парафазии,речь больных скудна.Хар-рны повышения ретроактивного торможения (запоминания последних слов ряда), проактивного торможения (запоминания первых слов ряда), реминисценции.Больные с сенсорной и акустико-мнестической афазией компенсируют нарушения в речи,активно используя интонации, жестикуляцию,пытаясь с их помощью передать содержание высказывания.

3. Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении 21-го и 37-го полей.В этом случае больные не способны правильно называть предметы,пытаются дать им словесное описание,охарактеризовать функциональное назначение при том,что называние действий происходит относительно легко. При этом нарушении распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы,связь между зрит.образом предметов и их наименованием.С нарушением зрит.образов связана невозможность нарисовать даже элементарные объекты (при сохранности графических движений).При поражении коры затылочных областей могут возникать литеральная либо вербальная оптические алексии.При поражении правого полуш. возникает односторонняя (левосторонняя) оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта; правосторонняя алексия встречается гораздо реже.

4. Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), 40-го поля.Нарушение кинестетической речевой афферентации,поступления ощущений от артикуляционного аппарата в кору Б.П. во время речевого акта.Возникают нарушения произношения слов вследствие трудности различения близких артикулем(по типу литеральных парафазий).Больные не только неправильно произносят близкие артикулемы,но и неправильно воспринимают их,что ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.Нередко нарушается неречевой оральный праксис,но иногда афферентная моторная афазия может протекать на фоне полностью сохранного орального праксиса.При повторении близких в артикуляционном отношении гласных, согласных,при произнесении сложных слов больные фиксируют св.ошибки,но не могут исправить,их рот как бы не подчиняется волевым усилиям.Вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются письмо(как самостоятельное,так и под диктовку),причем затруднение артикуляции обычно ухудшает написание слов;при чтении привычные слова произносятся правильно,а сложные слова произносятся неверно,с литеральными заменами.

5. Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО - области стыка теменных, височных и затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го полей слева).При семантической афазии распадаются некоторые, строго опред.семантические категории,наруш-ся понимание грамматических конструкций,в кот. отражаются пространственные или “квазипространственные” отношения- предлогов,слов с суффиксами,выражающими пространственные отношения,сравнительных отношений,конструкций родительного падежа, временных конструкций,выражений с логическими инверсиями,выражения с далеко разведенными логически связанными словами, предложения с переходящими глаголами, значение которых определяется контекстом или предлогом. Семантическая афазия часто связана с акалькулией, связанной с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром с семантической афазией входят нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса, что связано в выпадением пространственного фактора при поражении зоны ТРО.

6. Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области - полей 44 и частично 45-го - зоны Брока.При полном разрушении зоны Брока больной не может произнести ни слова,лишь нечленораздельные звуки.Иногда в устной речи больного остается одно слово или словосочетание (эмбол ),которое исп-ся больным,как замена всех остальных слов(в сопровождении жестикуляции,с различной интонацией).При этом больной в опред.степени понимает обращенную к нему речь.При менее грубых поражениях звуковой анализ слова и возм-сть артикулировать различные звуки речи сохранны,но страдает двигательная орг-ция речевого акта(«кинетическая мелодия»).Центральный дефект- затрудненность переключения с 1движения на др,вследствие кот. у больного возникают речевые персерверации в активной спонтанной речи,повторной речи и письме. Как рез.возникает вторичное нарушение понимания речи и чтения.

7. Динамическая афазия возникает при поражении областей, расположенных вблизи от зоны Брока - 9, 10 и 46-е поля.Речевая адинамия,или дефект речевой инициативы,проявляется в бедности речи больных,отсутствии самостоятельных высказываний,односложности в ответах на вопр.Динамическая афазия протекает на фоне сохранности речевой моторики и понимания устной речи.В основе лежит нарушение сукцессивной орг-ции речевого высказывания- больные не могут составить даже простейшую фразу, не могут развернуто ответить даже на элементарные вопросы.Б.затруднения больные испытывают при продуцировании заданных ассоциаций;плохо актуализируют слова,обозначающие действие,причем глаголы актуализируются труднее, чем существительные (в отличие от оптико-мнестической афазии).ДА связана с нарушениями структуры внутренней речи - распад предикативной структуры,а отсюда - нарушения структуры внешней речи, разнообразные аграмматизмы.

Речевая бессвязность. Грамматически правильные высказывания, не имеющие никакого смысла. Встречается на конечных стадиях шизофрении.

Бедность словарного состава речи.

Наблюдается при олигофрении, атеросклерозе головного мозга, которые приводят к общему обеднению психической деятельности.

28. Психосоматические взаимоотношения:

Психосоматическая медицина или психосоматика – (от греч. psyche – душа, soma – тело) область междисциплинарных исследований в медицине, психологии, физиологии и философии, направленных на изучение влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний. Термин «психосоматика» был введён в 1818 году назад немецким врачом И. Хейнротом (O. Heinroth), а десятью годами позже К. Якоби впервые использовал родственное понятие «соматопсихика». Платон или Сократ: «Неправильно лечить глаза без головы, голову без тела, тело без души»

Предмет: -роль и вклад психологических и психических факторов в возникновение, течение, прогноз и лечение заболеваний,-вклад психологических факторов в психокоррекцию. Объект: человек и вчастности патологии органов – психосоматические болезни!!!Задачи: психосоматика решает 2 проблемы, как психика влияет на тело и как тело влияет на психику! А далее выделяют частные задачи в конкретном случае, диагностику, прогноз течения, лечение и подбор методов… Задача специалиста в области психосоматики - обнаружить процессы, действующие на подсознательном уровне пациента.

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением :

Она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;- исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;- как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;- как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения;- как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни

. Изменения личности обусловлены многими причинами. Р.М. Войтенко (1981) обобщил их и предложил учитывать:

биологические факторы (соматическая патология, промышленные интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы);

социогенные (изменения роли больного в семье, референтной группе, изменение отношения окружающих к больному - игнорирование болезни или снижение требовательности к больному);

аутопсихологические (снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных и близких).

*влияние психических факторов на соматическую сферу СХУ, СЭВ, Стрессы, перегрузка эмоц и физическая, кризисы, травмирующие ситуации. И болезнь выбирает орган – мишень, в зависимости от ранней сформированности.

У детей в возникновении заболевания значительная роль принадлежит семейным факторам. В 70-х годах знаменитый семейный психотерапевт С. Минухин описал типичные особенности психосоматической семьи : 1) сверхвключенность родителей в жизнь и проблемы детей, что мешает развитию самостоятельности; 2) гиперопека; 3) неспособность менять правила взаимодействия, когда меняются обстоятельства; 4) избегание открытого обсуждения и разрешения конфликтов; 5) ребенок и его болезнь часто играют роль буфера в семейном (или супружеском) конфликте. Часто в своей практике мы убеждаемся, что болезнь на фоне психотравмы с большей долей вероятности может появиться у ребенка, родственники которого страдали одним из перечисленных расстройств, особенно если ребенок перенес родовую травму ЦНС, а также обладает такими личностными особенностями, как ранимость, тревожность, неспособность делиться своими переживаниями с окружающими. Родители иногда могут неосознанно закреплять реакции ребенка, делая болезнь «выгодной »: освобождать ребенка от обязанностей по дому, добиваться (конечно, в случаях, когда это на самом деле не показано) перевода на домашнее обучение, потакая всем желаниям ребенка.Телесные жалобы могут способствовать привлечению внимания, получению каких-то льгот, а затем закрепляются в качестве механизма адаптации к стрессу. Соматическим (телесным) жалобам обычно сопутствуют проявления расстройств со стороны эмоциональной сферы: проявления тревожности, снижения настроения, нарушения сна и аппетита. Кроме того, что психологические (психотравмирующие) факторы могут влиять на телесное здоровье, оно, в свою очередь, также оказывает влияние на психическую сферу. В данном случае принято говорить о соматогениях (соматогенных реакциях), которые возникают в связи с соматическим заболеванием (заболеванием телесной сферы) (Смулевич А.Б.,1998), выступающим как психотравмирующее событие. По сути своей соматогенные реакции - это расстройства адаптации, возникновение которых связано с соматическим заболеванием Характер течения заболевания отражается на личности больного, его эмоциональных переживаниях.

*влияние соматических факторов на психическую сферу. (схема тела, зажимы, панцирь, сдерживание) ). По мнению А. Менегетти «в целом можно утверждать, что ребенок здоров в той мере, в которой его тело способно реагировать на любое проявление эмоций,агрессивностиилилюбви». Маленький ребенок целостен, открыт и сенсорен Сдерживание эмоций осуществляется благодаря микродвижениям, останавливающим выражение импульса. Эти микродвижения могут быть не заметны наблюдателю, и не осознаваемы самим человеком. Так, если мы хотим крикнуть (чувство), но считаем, что лучше промолчать (рацио), то мы сжимаем зубы; если хотим заплакать, но пытаемся сдержать слезы - напрягаем глазные мышцы и т. п. Чтобы получить принятие Других надо не показать страх, не выразить гнев, удержать любовь. Постепенно формируется мышечный панцирь (В. Райх), помогающий ребенку сдерживать свои чувства. Возникает внутриличностная властная иерархия «рациональное-чувственное», характеризующаяся пренебрежительным отношением к собственным чувствам..

Проблема психосоматических отношений – междисциплинарная проблема. В этом ее значимость и сложность. Разные науки поднимают вопрос о соотношении души и тела. Это и медицина, культурология, этология, педагогика, религия и философия… Тесная взаимосвязь психического и соматического замечена очень давно (со времен Гиппократа, который определял болезнь как поражение соотношения между человеком и миром – болезнь имеет материальную причину.)

В отечественной литературе долгое время одной из ведущих теорий, объясняющих психосоматические расстройства, была теория кортико-висцеральных взаимодействий, основанная на идеях нервизма и теории условных рефлексов. Суть ее в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии; при этом учитывается что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

Представитель российской «школы целостного подхода» М.Я. Мудров в 1813 году сформулировал «правила врачевания»: впервые использовал для дз подробный анамнез.

Лечить нужно больного человека, а не отдельно причину болезни или его проявление;

Телесные расстройства могут возникать в результате душевных причин и «при воздействии на душу болезнь скажет свое имя и покажет лицо»;

Воздействовать на больного нужно твердостью духа и уверенностью, т.к. у заболевшего человека неизменно возникают психические изменения больной становится мнительным к искусству врача.

Г.А. Захарьин указывал на необходимость психологической диагностики и психического воздействия, очень важен диагноз индивидуальности (образ жизни, предпочтения, гигиена, субъективные жалобы, окраска ощущений больного, анамнез, кумыс и тепло.). АА. Остроумов – терапевтическая школа, ввёл семейный анамнез.

первая – гиппократическая школа Косса; вторая – школа первых анатомов Книда. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью; вторая рассматривала болезнь как поражение какой-то определенной материальной структуры. Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом

случае – «человек болен», во втором – «у человека есть болезнь».

*Неспецифические теории – стресс (кортико висцеральная телория Павлова – Быкова). с помощью коркового контроля можно замедлять или учащать пульс. Разработанное школой И. П. Павлова учение о функциональном взаимодействии коры больших полушарий головного мозга и внутренних органов. Распространение представлений кортико-висцеральной теории на область патологии позволило понять роль психических влияний в возникновении и течении некоторых заболеваний. азработанная К. М. Быковым и др. учениками И. П. Павлова кортико-висцеральная теория патологии, вульгаризируя учение великого физиолога, утверждала определяющую роль коры головного мозга в развитии едва ли не всех заболеваний; Под воздействием стресса возникает заболевание. Концепция Павлова.

Два условных рефлекса. Их столкновение – невроз и начало психосоматического заболевания. Экспериментальные неврозы. Артери-альная гипертензия, коронарные нарушения, инфаркт миокарда. Быков и его команда создали и неврозы других заболеваний: язва желудка, нарушения желудочно-кишечного тракта. Недостаток: нельзя переносить полностью все, что происходит с животными на человека. Внутренние органы управляются не только корой, психология не сводится только к коре! Все эксперименты на животных нельзя напрямую переносить на чел-ка

*Специфические теории – Данбар, Фрейд. Почему данный конкретный человек заболевает такой болезнью (астмой и не гепертонией – проблема выбора симптома на психологической основе). Ф. Данбар ввела понятие

психосоматического профиля – психосоматики похоже больше друг на друга, чем люди страдающие какими – либо другими заболеваниями! Всё зависит: от времени возникновения болезни, опыта болезни и тяжести заболевания.

Теория специфичности утверждает , что каждое психологическое расстройство вызывается определённой психологической констелляцией. Они делятся на четыре основные группы: теория специфичности личности (предполагает, что специфические черты личности, характера влияют на возникновение и протекание болезни), теория специфичности конфликта (представляет собой дальнейшее развитие психоаналитического понятия конверсии – бессознательные конфликты – симптом), теория специфичности эмоций (предполагает что специфические эмоции приводят к определённым соматическим изменениям а затем и тяжёлым нарушениям) и теория специфичности паттерна реагирования (основывается на индивидуальных различиях в паттернах реакции на стресс: желудочное, сосудистое…, эта концепция переводит выбор симптома на физиологический уровень.). Именно с именем Данбар и связывают возникновение теории специфичности. Согласно этому подходу определённые черты личности ведут к психосоматическим симптомам. Эти идеи недавно возвратились вновь как «факторы риска» представляющие предрасположенность к заболеванию. Классические психосоматические работы этого характерологического направления принадлежат американскому врачу Ф. Донбар (1902-1959). Она обследовала большое число пациентов с органическими заболеваниями, и оба эти исследования показали поразительные совпадения в психических проявлениях пациентов, страдающих одинаковыми органическими заболеваниями. Данбар сгруппировала эти совпадения по типам личностей: она описала язвенный тип, сердечный тип, артритный и много других… Проблеме «выбора органа», или «специфичности конфликта» при невротических расстройствах посвящено большое число исследований (Мясищев, Страумит, Карвасарский…). В 1934 году Ф. Александером была сформулирована гипотеза о связи психических и физических симптомов - гипотеза психосоматической специфичности – как основной принцип психосоматической медицины - решает такие вопросы:

Вопрос о пусковом механизме патогенного процесса в начальном этапе его развития,

Почему люди по разному реагируют на «раздражители», одни – болеют, другие – нет,

Почему психическая травма у разных людей приводит к заболеванию разных органов и систем.

Теория специфического психодинамического конфликта А. Александера - основатель

Теория специфического психодинамического конфликта Ф. Александера – основатель современной психосоматики.

В 1950 г. предложил теорию вегетативного невроза, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определённых эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в тканях и органах.

Психоаналитические концепции – Научная основа, на которой развивались дальнейшие психосоматические исследования была заложена З. Фрэйдом , создавшую конверсионную модель : ущемлённые и вытесненные эмоции и инстинкты порождают конверсионные симптомы. 3 Фрейд предполагал в Оно «...наличие открытого выхода в соматику»

Под конверсией он понимал смещение психического конфликта и попытку разрешить его через различные симптомы в области тела – соматические, моторные, чувственные. Происходит как бы прыжок из психической в соматическую иннервацию. Либидо отделяется от бессознательных вытесненных представлений и его энергия преобразуется в соматическую сферу. Благодаря такому переносу патогенный конфликт удаляется из сознания. В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии.

Одновременно с моделью конверсии при рассмотрении так называемого невроза тревоги Фрейд сформулировал вторую концепцию психосоматического возникновения симптомов, радикально отличающуюся от конверсии. Он обнаружил, что такие органические симптомы как расстройства сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, внезапная потливость и дрожь, голод, головокружение сопровождают тревогу в качестве «эквивалентов приступа тревоги» и часто полностью заменяют его. Позже Фрейд причислил конверсию к вытеснению, а соматический эквивалент тревоги - к более примитивному механизму проекции. Общим для обеих концепций является то, что органическая симптоматика рассматривается не как простое нарушение физиологических функциональных связей, а как следствие переживания и поведения.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 6063 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | 15 | | | | | | | | | | | | | | | |

Афазия – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга . Иными словами, у человека (ребёнка или взрослого) речь изначально присутствовала, но в результате каких-то причин была утрачена.

Термин, обозначающий это заболевание, содержит в себе греческие основы: «а» - отрицание, отсутствие и «фазис» - речь. Таким образом, дословный перевод этого слова – «отсутствие речи». Впервые этот термин ввёл французский врач Труссо. Проблемами афазии занимались многие зарубежные и отечественные неврологи, психологи и логопеды, особенно интенсивно – последние три столетия. Изучение этого заболевания даёт возможность понять основы психических функций человека, устанавливает связь речи и других высших психических процессов. Люди, занимающиеся проблемами афазии называют себя афазиологами .

Причины афазии

Основные причины афазии:

- нарушения мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический инсульты);

- травмы головного мозга (открытые и закрытые);

- опухоли головного мозга (доброкачественные и злокачественные);

Инфекционные заболевания головного мозга (менингиты и энцефалиты различной этиологии).

Многие думают, что афазия – удел пожилых людей, ведь именно у них чаще всего бывают инсульты. Но, увы… Ко мне обращались мамы с детьми дошкольного возраста, у которых диагностировали ишемический инсульт после проведения прививок или после заболеваний, сопровождавшихся высокой температурой. Случаи, конечно, единичные, но они есть, и это очень печально.

Дети могут утратить речь в результате травм (ранений) головного мозга, это в нашей жизни тоже случается. Да и случаи онкологии головного мозга у детей в последнее время диагностируются всё чаще, я уж не говорю о менингитах и энцефалитах, которые в некоторых районах страны приобретают масштаб эпидемии.

Формы афазии.

Профессор Ф.Р. Лурия в семидесятых годах XX века разработал классификацию афазий. Он выделил семь её основных форм:

- акустико-гностическая (амнестическая) афазия (поражение задне-височной и теменно-затылочной области коры левого полушария головного мозга);

- акустико-мнестическая афазия (поражение средней височной извилины);

- семантическая афазия (поражение теменно-височно-затылочной области);

- сенсорная афазия (поражение задней трети верхней височной извилины, - зона Вернике);

- афферентная моторная афазия (поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы);

- эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры головного мозга, зона Брока);

- динамическая афазия (поражение отделов головного мозга, располагающихся кпереди от зоны Брока, и дополнительной речевой «зоны Пенфилда).

В основу данной классификации были положены два основных принципа:

принцип анализа топически ограниченных поражений мозга ;

принцип выделения тех факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях мозга .

Акустико-гностическая (амнестическая) афазия

Центральный её симптомы : затруднение в назывании предметов .

Сразу же после инсульта или травмы наблюдается полная утрата понимания речи, чужая речь воспринимается больным как поток нечленораздельных звуков. На более поздних сроках болезни и при менее выраженных расстройствах, наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия слова догадками.

Затруднение в выборе нужного слова из нескольких слов, всплывающих в сознании больного, по мнению А.Р. Лурии, является основным механизмом нарушения называния. При попытке назвать какой-либо предмет больные обычно перечисляют несколько слов, относящихся к тому же семантическому полю (обобщающему понятию). Например, больному демонстрируется картинка, на которой изображена груша. Он: «Да, это не яблоко, можно кушать, растёт в саду, но не лимон, не слива, сладко, вкусно. Ззнаю, но не знаю, как сказать…».

При чтение появляются множественные литеральные парафазии, затруднён выбор ударения в слове, в связи с чем усложняется понимание прочитанного, но сам механический процесс чтения сохранен. Письменная речь нарушается в большей степени.

Акустико-мнестическая афазия

При этой форме афазии присутствуют следующие симптомы:

- нарушение понимания речи (обращённой, подтекста, иносказаний, аллегорий);

- нарушение устной экспрессивной (спонтанной) речи;

- нарушение номинативной функции речи .

При этой форме афазии сохраняется фонематический слух и процессы звукоразличения, а также способность повторять отдельные слова. Но больной не может повторить ряда из трёх-четырёх слов, не связанных между собой по смыслу. Обычно больной повторяет первое и последнее слово ряда, а в более тяжёлых случаях – лишь одно слово. Нарушение объёма удержания речевой информации приводит к трудностям в понимании фраз, состоящих из пяти-семи и более слов. Больной с трудом ориентируется в беседе с двумя-тремя собеседниками.

Попытки больного назвать предмет выливаются в поиски именно нужного слова-наименования, выбор его путём выбора из ряда других слов того же семантического поля («Это не вилка, не ложка»), или перечислений его функций («Этим режут, чистят»). При этом у больного остаются сохранными чтение и письмо, он может написать и прочесть слово (НОЖ).

Центральным фактором этой форма афазии А.Р. Лурия считал нарушение оперативной памяти . Образы слов в памяти больного фиксируются, но они «забиваются» последующей информацией, возникает феномен ретроактивного торможения: свежие следы считываются лучше, чем прежде полученные. При этом звучащее слово не вызывает в памяти нужных предметных образов или графического образа слова. Это говорит о нарушении взаимодействия зрительного и слухового анализаторов. Присутствует и значительное сужение объёма акустического восприятия. Отсюда – нарушение понимания обращённой и повторной речи.

Семантическая афазия

Центральный дефект этой формы афазии : нарушение понимания логических и грамматических конструкций .

В основе этой формы афазии лежат не речевые дефекты, а нарушение процессов восприятия. Грубого нарушения экспрессивной речи при этой форме афазии обычно не бывает. Страдает распознавание и понимание значений лексико-грамматических конструкций. Эти больные могут говорить, используя простые предложения, они могут понимать просто выстроенную обращённую речь, но всякое усложнение грамматики речи ведёт к полному непониманию. Инструкцию: «Дайте тетрадь и ручку» они выполняют правильно, а фразу «Покажите ручкой тетрадь» - не понимают и не могут выполнить задания. Больные полностью теряются, когда слышат фразы типа: «Коля отправился в магазин после того, как мама сказала, что в доме закончились продукты».

Восприятие отдельных предметов у больных не затруднено, но пространственные отношения, взаимодействия с другими предметами больной понять не может. Отсюда – полное непонимание при изучении географической карты, при определении времени по часам, при счётных операциях.

К слову сказать, у таких больных нет нарушений письма и чтения. Но их письменная речь бедна, в ней используются стереотипы синтаксических форм и грамматических конструкций, почти не присутствуют сложносочиненные и сложноподчинённые предложения, до минимума сведено употребление прилагательных.

Сенсорная афазия

Синдром сенсорной афазии подразумевает:

Нарушение всех видов устной экспрессивной речи;

Нарушение чтения;

Нарушение письма,

Нарушение устного счёта;

Нарушение оценки и воспроизведения ритма (ритмических постукиваний);

Нарушение эмоциональной сферы (больные тревожны, их эмоциональные реакции неустойчивы)

Центральный дефект этой формы афазии - нарушение фонематического слуха .

Он выражается в дефектном акустическом восприятии звукового состава слова, при котором становится невозможным звукоразличение. В речи – большое количество парафазий (замена одного звука на другой): стол – стон , огурец – окулет ,картина – гардина и т.д. Речь состоит из набора не связанных между собой элементов речи или их частей. Грубо нарушена способность повторения слов: больные не могут правильно повторить звуки, слова. По тому же принципу нарушается и называние предметов: зная предмет и его назначение, они не могут найти его правильную звуковую структуру (форму).

Больные с этой формой афазии общительны, трудности в произнесении слов они возмещают мимикой, жестами, интонацией, они отличаются многословием (логорреей). Речь бессвязна по грамматическому оформлению. Грубо нарушено повторение: больные практически не могут правильно повторить ни звуки, ни слова. Очень часто наблюдается логоррея (многословие). Речь таких больных эмоционально окрашена, богато интонирована.

Афферентная моторная афазия

Центральный дефект: нарушение адресации нервных импульсов, которые в норме обеспечивают силу, амплитуду и направленность движений артикуляционных органов (губ, языка, нижней челюсти) .

В речи больного происходит замена одних звуков – другими, близкими по месту и способу образования. Больной не может быстро и без напряжения артикулировать отдельные звуки, слова и предложения, при попытке говорить он долго и безуспешно ищет нужную артикуляционную позу. Автоматизированные формы речи: пение, чтение стихов, возгласы («Ах, чёрт возьми»), остаются более или менее уцелевшими (сохранён непроизвольный уровень реализации речи). Трудности начинаются, когда нужно осознанно произнести или повторить звук, слово, фразу. При этой форме афазии нарушаются все функции речи, её виды и формы.

Степень нарушения письменной речи и чтения зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Восстановление в процессе логопедической работы способности правильно артикулировать звуки приводит и к восстановлению чтения и письма. В некоторых случаях наблюдается парадокс: полное отсутствие у больного устной речи, но некоторая сохранность письменной речи, которая служит средством общения с окружающими.

Эфферентная моторная афазия

Центральным механизмом это формы афазии является патологическая инертность раз возникших стереотипов, появляющихся из-за нарушения смены иннерваций, обеспечивающих своевременное переключение с одной серии артикуляционных движений на другую .

В речи больных – многочисленные персеверации, которые затрудняют или делают совсем невозможной устную речь. Произнесение отдельных звуков речи сохранено, речь нарушается при переходе к серийному произнесению звуков, слов. Дефекты переключения, персеверации идут на фоне нарушения ударения, ритмико-мелодической структуры речи, интонации. У больных плохо модулированный голос, речь скандированная, равноударная, изобилует штампами, стереотипами, несентенциональными выражениями, ненормативной лексикой.

При этой форме афазии сильно нарушается конструкция фразы, в ней присутствуют грубые аграмматизмы, порой конструкция фразы носит форму «телеграфного стиля». Неизменно бывают нарушения чтения (алексия) и письма (аграфия).

Больные с эфферентной моторной афазией могут произносить автоматизированные ряды (прямой порядковый счёт), а вот обратный счёт (от 10 до 0) им недоступен.

Динамическая афазия

Центральными дефектами динамической афазии являются:

- нарушение активной, продуктивной речи;

- нарушение предикативности глагола.

Динамическая афазия - самая загадочная: у больного сохранны сенсорные и моторные механизмы речи, но при этом отсутствует способность к разговорной речи. Наблюдается либо полное отсутствие спонтанной (самостоятельной) речи, либо - неудачные попытки участия в диалоге. Больные не могут построить сколько-нибудь понятную и правильно выстроенную фразу. Вместе с тем, больные с этой формой афазии способны говорить, у них нет нарушений артикулем и фонем, сохранна речевая память; они отлично повторяют звуки, слова, предложения, называют предметы.

В двигательной сфере, при отсутствии параличей и парезов, имеется гипомимия , общая скованность и замедленность движений. У этих больных отмечается снижение общей активности и «тусклое» проявление эмоций. Остаются сохранными письмо и чтение.

Нарушения в использовании предиката, - главного организатора фразы, нарушение программирования внутренней речи, нарушения общей и речевой активности – это главные признаки динамической афазии. Кроме этого, наблюдается пропуск субъекта, местоимений, избыточное употребление вводных слов и союзов. В речи больных много фраз-шаблонов, высказывания носят «рубленный» характер.

Поиск материалов:

Количество Ваших материалов: 0.

Добавьте 1 материал

Свидетельство
о создании электронного портфолио

Добавьте 5 материала

Секретный
подарок

Добавьте 10 материалов

Грамота за
информатизацию образования

Добавьте 12 материалов

Рецензия
на любой материал бесплатно

Добавьте 15 материалов

Видеоуроки
по быстрому созданию эффектных презентаций

Добавьте 17 материалов

Вопрос № 29
Афазия: определение, причины, механизмы нарушения, классификация.
Афазия – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными
поражениями головного мозга.
Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового
кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опухоли, инфекционные
заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у
взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного МОЗГА, тром­
боэмболий, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно­мозговых травм.
Афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста.
Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозгового
кровообращения, наиболее часто наблюдается моторная афазия.
у детей афазия возникает реже, как результат черепно­мозговой травмы,
опухолевого образования или осложнения после инфекционной болезни.
Афазия ­ одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при
котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность
речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например,
расположение очага поражения при кровоизлиянии в подкорковых отделах мозга
позволяет надеяться на спонтанное восстановление речи), величины очага
поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов
речевой деятельности, при левшестве. Реакция личности больного неречевой
дефект и особенности преморбидного строения функции (например, степень
автоматизации чтения) определяют фон восстановительного обучения.
В основе любой фонемы афазии лежит та или иная первично нарушенная
нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка (например, нарушение
динамического или конструктивного праксиса, фонематического слуха, апраксии
артикуляционного аппарата и т. п., которая ведет к специфическому системному

нарушению понимания речи, письма, чтения, счета. При афазии специфически
системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой
деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи,
письменная речь, чтение, счет и т. д.). Большой вклад в понимание нарушения речи
при афазии внесен как нейрофизиологией, так и нейропсихологией и нейролинг­
вистикой.
В 1861 г. французский врач П. Брока продемонстрировал мозг больного афазией с
обширным размягчением в области левой средней мозговой артерии, захватывающим
задние отделы третьей лобной извилины. Брока считал, что получил доказательство
локализации центра устной речи в лобных отделах мозга. В 1874 г. Вернике описал
10 больных с поражением височных отделов коры головного мозга слева с на­
рушением понимания речи и своеобразными расстройствами экспрессивной речи,
письма и чтения. Это дало ему основание связать развитие сенсорной афазии с
локализацией патологического очага в задней трети верхней височной извилины.
Открытия Брока и Вернике положили начало дискуссии ученых двух направлений:
«локализационистов» и «антилокализационистов». Дискуссия длилась в течение
пятидесяти лет. Первые привязывали сложные психические функции к определенным
участкам мозга (Лихтгейм, 1855; Либманн, 1905). Они стояли на прогрессивных
позициях. Однако среди «локализационистов» были и парадоксальные узколокализа­
ционистские направления. Так, Клейст локализовал не только целые функции ­ счет,
письмо, чтение ­ в отдельных областях мозга, но и личное и общественное Я., любовь
к Родине. и т. п. Несомненно, что ранние работы Клейста и других узких
локализационистов. породили бурные выступления антилокализационистов., ряд
которых также высказывал рациональные возражения. Но среди них, в свою очередь,
были и ортодоксальные взгляды, например, П. Мари считал больных с афазией
дементными, душевнобольными. Крупнейший афазиолог Гольдштейн считал, что
нарушения сложных функций нельзя соотносить с отдельными участками коры и что
мозг человека работает как единое целое.

Он связывал нарушение сложных психических функций при заболеваниях головного
мозга с изменениями интеллектуальной деятельности, с поражением глубинных
«инстинктов», с нарушением «абстрактной установки» и «категориального
поведения».
Особый вклад в понимание сложных психических функций был внесен
Джексоном, который еще в 1863 г. показал, что каждая функция имеет сложную
«вертикальную» организацию, и утверждал, что можно локализовать симптом, но
нельзя локализовать функцию, так как она имеет сложное иерархическое строение
от низшего звена к высшему.
Проводились специальные исследования частных проявлений нарушений
высших психических функций, например, различных видов апраксии, в том числе
апраксии артикуляционного аппарата (Либманн), аграмматизма (А. Пик); нару­
шению сложных форм речевой деятельности (пониманию сложных логико­
грамматических оборотов), проявляющемуся при семантической афазии,
посвящены труды х. Хэда.
В России изучению проблем локализации высших психических функций
предшествовал выход монографии и. М. Сеченова «Рефлексы головного мозга»,
которая оказала большое влияние на работы В. М. Тарковского, Н. Д. Родосского,
С. И. Давиденкова, М. И. Аствацатурова, М. Б. Кроля и других русских ученых.
Существуют различные классификации афазий: классическая, неврологическая
классификация Вернике ­ Лихтгейма,
лингвистические классификации Х. Хэда и других, каждая из которых отражает
уровень развития неврологической, психологической, физиологической и
лингвистической наук, характерный для того или иного исторического периода
развития учения о речи. В настоящее время общепринятой является
нейропсихологическая классификация афазий А. Р. Лурия.
Нейропсихологический подход к организации высших корковых функций А. Р.
Лурия является продолжением нейрофизиологических открытий и. П. Павлова, Н.

А. Бернштейна и п. К. Анохина о системной организации функций и «обратной
афферентации», а также нейропсихологических и психологических взглядов Л. С.
Выготского, А. Н. Леонтьева и других психологов. В 1947 г. А. Р. Лурия
формулирует принцип системного строения и динамической, поэтапной локали­
зации высших корковых функций. Им разработаны методы изучения нарушений
психической деятельности, различных познавательных процессов человека.
Нейропсихологическая методика, предложенная А. Р. Лурия, позволяет
исследовать различные симптомы и синдромы, закономерные сочетания
симптомов, возникающие при поражении тех или иных структур мозга.
Применение этой методики позволяет не только делать заключение о наличии той
или иной формы афазии, но и диагностировать место поражения головного мозга.
Им показано, что при любой форме афазии нарушается реализация речевой
деятельности.
В основу современной нейропсихологии и нейроливгвистики легло учение о
роли внутренней речи и мышления. У истоков психолингвистики стоят имена Ф.
де Сосюра и И. А. Бодуэна де Куртенэ, положивших начало дифференциации
понятий «язык» и «речь», «парадигматические» и «синтагматические» отношения,
«статика» языка и «динамика» речи.
Под парадигматическими единицами речи подразумеваются все признаки
языка: фонемы, слоговая система, лексика, приставки, суффиксы, определенные
словосочетания, т. е. то, что характеризует тот или иной язык. Каждая парадигма,
например, фонема, имеет определенное число признаков, при замене которых
меняется смысловое качество фонемы, поэтому парадигматические признаки
характеризуются принципом взаимозаменяемости.или. ­ .или.: или ротовой, или
носовой, или губной, или язычный, или звонкий, или глухой. Этими
противопоставительными признаками отличаются фонемы, лексемы (приехать ­
уехать, домик ­ домище и т. п.).
В речи все парадигматические единицы взаимосвязаны синтагматически по

принципу.и. ­ .и., не допускающему взаимозаменяемости; так, в слове фонемы
имеют свой жесткий, линейный порядок, в предложении предлог не может стоять
перед глаголом или наречием и т. п., т. е. парадигматические отношения
построены по пространственному, симультанному принципу, а синтагматические ­
по временному, линейному, сукцессивному принципу.
При разных формах афазии по­разному нарушается.парадигматическая
организация импрессивной и экспрессивной речи (А. Р. Лурия, 1975).
А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико­гностическую и
акустико­мнестическую афазии, возникающие при поражении височных отделов
коры головного мозга, семантическую афазию и афферентную моторную
афазию, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного
мозга, эфферентную моторную афазию и динамическую афазию, возникающие
при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева
у правшей).

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон,
входящий во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются
задними формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигмати­
ческие отношения. Афазии, возникающие при поражении заднелобных отделов
мозга, входящих в третий функциональный блок называются передними афазиями.
При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения.
При поражении речевых зон происходит нарушение так называемой первичной
предпосылки, осуществляющей специфическую деятельность соответствующей
анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения
возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной"
системы языка и речи, т. е. возникает нарушение всех видов речевой деятельности:
понимания речи, устной и письменной речи, счета и т. д. Характер и степень
нарушения понимания речи, ее экспрессивной формы, чтения и письма зависят
прежде всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех
гностических (кинестетической, акустической или оптической) предпосылок,
которые по­разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых
процессов.
АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ
Сенсорную афазию впервые описал немецкий психиатр Вернике. Он показал, что
афазия, которую он назвал сенсорной, возникает при поражении задней трети
верхней височной извилины левого полушария (рис. 18, поле 22). Отличительной
чертой этой формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее
на слух. Длительное время причины нарушения понимания при этой Форме афазии
оставались неясными. Лишь в 30­е годы нашего века отечественными психологами
было установлено, что в основе речевой акустической агнозии лежит нарушение
фонематического слуха.

Нарушение понимания.
На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии
наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как
нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие
явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу
осознают у себя наличие речевого расстройства. Они могут быть возбуждены,
подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных
расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного
восприятия слова догадками: различные слова звучат для такого человека
одинаково (например: хвост­гвоздь ­ кость ­ трость). Одно и то же слово может
восприниматься по­разному, смешиваются слова дом ­ том, бочка ­ nочка, точка
­ дочка и др. в связи с тем, что звуковой состав флексий, приставок и суффиксов
однороден и они являются в потоке речи более частотными, чем звуковой состав
разно корневых слов (например, сахарница, чернильница, учительница), при
сенсорной афазии с трудом улавливается на слух корневая, т. е. лексико­
семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его
предметной отнесенности. Однако категориальная отнесенность слова может быть
воспринята, например, услышав слово колокольчик, такой больной говорит: .Это
что то маленькое, а что не знаю..
В некоторых случаях при поражении обеих (левой и правой) височных долей мозга
возникает картина тяжелой акустико­гностической афазии в сочетании с
акустической агнозией. Нарушается не только фонематический слух, но не
различаются на слух тембр голоса, интонация речи, не дифференцируются
неречевые звуки: звонки, гудки, шелест бумаги, звук льющейся воды и т. д.
Нарушение экспрессивной речи.
В связи с нарушением фонематического восприятия слышимой речи при
акустнко­гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль за
своей речью. В результате этого в речи возникает множество литеральных и

вербальных парафазий.
На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть
абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного
набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название «жаргонафазии»
или «речевой окрошки». Так, больной М. на вопрос: «У вас голова болит"? ­
отвечал: «Раз нас это и грамажим, ны мы их и так это давно быть лет пять то
же было а последних годах. Что очень болезня теня ну голова на вот надима».
Из­за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторение слов,
причем нередко первоначально слово автоматизировано, глобально повторяется
верно, но при вслушивании в него и при очередных попытках его повторить человек
теряет не только звуковые компоненты слова, но утрачивает и ритмико­
мелодическую его основу.
Период жаргонафазии держится не более 1,5­2 месяцев, постепенно уступая место
логорее (многоречивости) с выраженным аграмматизмом. На среднем этапе
восстановления речи литеральные парафазии наблюдаются реже, однако отмечаются
обильные вербальные парафазии.
Э. С. Бейн (1964) и И. Т. Власенко (1972) показали разнообразие вербальных
парафазий, возникновение которых связано как со схожей акустико­фонематической
структурой слов, так и с семантической организацией их значения. Выбор оп­
ределенного значения слова обусловлен контекстом, что создает необходимость
оттормаживания побочных смысловых ассоциаций.
Так, близкие по значению слова смелый, героический, отважный, пасмурный,
холодный, дождливый и т. п. требуют своего точного отбора в зависимости от
контекста. Нарушение этого механизма оттормаживания побочных связей
может привести к заменам одного слова другим, не адекватным в контексте
данного высказывания; например, вместо чемодан – шкаф или колодец лишь на
основании того, что оба предмета имеют общие признаки углубления их ранения.
Приведем еще несколько примеров: «Волк увидел охотников и деликатно (вместо

потихоньку) скрылся в куста», «Ребятенок (теленок) бегал вокруг коровы и не
подчинялся пастух». Эти дефекты выбора лексических средств оформления
мысли при акустико­гностической афазии проявляются на фоне сохранной
ритмико­мелодической, интонационной основы высказывания.
В исследовании номинативной функции при сенсорной, акустико­гностической
афазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значение
слова или найти его через фразеологический контекст. Например, при назывании
яблока произносится: «ну, как же... я отлично знаю, что это груша, нет, не груша, а
апельсин, апельсин... не апельсин, а кисленькое яблоко... в лесу растет и в саду
растет..
На позднем этапе восстановления на первый план выступает специфический для сенсорной
афазии аграмматизм, проявляющийся в отсутствии согласования между членами предложения
в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, заменах существительных
личными местоимениями. Менее расстроено при сенсорной афазии использование предлогов и
флексий существительных.
Нарушение чтения и письма и счета. При чтении в речи человека с сенсорной афазией
появляется множество литеральных парафазий, возникает затруднение в нахождении места
ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение
остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, так как оно
осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля.
Письменная речь при акустико­гностической афазии в отличие от чтения нарушается в
большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.
На раннем этапе после инсульта при грубой акустико­гностической афазии нарушено не
только письмо под диктовку, но и списывание слов. Больные, не осознавая свои речевые
дефекты, зрительно схватив образ списываемого слова, бесконтрольно начинает его
воспроизводить. При таком бесконтрольном воспроизведении слова при списывании они
пишут вместо трех букв, входящих, например, в слово дом, восемь­десять букв, непрестанно
произнося неопределенный набор звуков. Привлечение сохранного оптического контроля по­

степенно приводит к точному копированию буквенного состава слова, однако в слуховых
диктантах длительное время наблюдаются литеральные параграфии.
Грубые нарушении счета при сенсорной акустико­гностической афазии наблюдаются лишь
на самом раннем этапе, так как счет требует проговаривания слов, входящих в счетные
операции. Больные, не понимая инструкции, могут пассивно копировать, списывать примеры,
не совершая арифметических операций, могут неправильно записать число, например: .4 + 1
= 4 + 1, 4 + 1 = 15, 5 + 2 = 3.
АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ
Процесс слухового, акустического запоминания является прямым продолжением
процесса восприятия, т. е. акустико­гностического анализа звукового состава
слова. Любое внешнее воздействие, а тем более необходимость запомнить следу­
ющее слово, по смыслу не связанное с предыдущим словом, отвлечение на него
внимания, неизбежно тормозит и блокирует акустико­мнестические процессы.
Акустико­мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних
отделов височной области (А. Р. Лурия, 1969, 1975; Л. с. Цветкова, 1975) (рис. 18,
поля 21 и 37).
А. Р. Лурия считает, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти,
которое вызвано повешенной тормозностью слуховых следов. При восприятии
каждого нового слова и его осознании больной утрачивает предыдущее слово. это
нарушение проявляется также при повторении серий слогов и слов.
Нарушение понимания. Для акустико­мнестической афазии характерна
диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные
слова и нарушением возможности повторения трех­четырех не связанных по
смыслу слов (например: рука ­ дом ­ небо; ложка ­ диван ­ кот; лес ­ дом ­ ухо и
т. д.). Обычно больные повторяют первое и последнее слово, в более тяжелых
случаях ­ лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запом­

нили все слова. При повторном прослушивании они так же не удерживают либо их
последовательность, либо опускают одно из них.
Нарушение слухоречевой памяти наблюдается и при других формах афазий,
однако при акустико­мнестической афазии это нарушение речевой памяти
является основным дефектом,
так как оказываются сохранными
фонематический слух, артикуляторная сторона речи. У больных наблюдается
повышенная речевая активность, компенсирующая трудности коммуникации.
Л. с. Цветкова (1975) объясняет невозможность удержания речевого ряда не
только тормозительно слухоречевой памяти, но и сужением ее объема.
Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к
трудностям понимания при этой форме афазии длинных, многосложных
высказываний, состоящих из пяти ­ семи слов: человек может указать или дать не
тот предмет, о котором идет речь, возникает его акустико­мнестическая
дезориентированность, с трудом ориентируется в беседе с двумя­тремя
собеседниками, «отключается. в сложной речевой ситуации, не может посещать
доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки и Радиопередач.
При втором варианте акустико­мнестической афазии, так называемой оптической
афазии, трудности удержания на слух смысловой стороны речи заключаются в
ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении
воспринятого на слух с его зрительным представлением. Объясняется эта слабость
зрительных представлений тем, что задневисочные отделы (поле 37, по Бродману)
являются смежными с затылочным, оптико­гностическими отделами. Снижение
оптико­мнестических процессов приводит к тому, что зрительное представление о
предмете становится неполным. При рисовании тех или иных предметов опускаются,
не дорисовываются значимые для их опознания детали. Так, человек может не
дорисовать носик у чайника, гребешок у петуха, ручку у чашки. Характерно, что не
дорисовываются те элементы предметов, которые, с одной стороны, специфичны
именно для них, а с другой ­ связаны с многозначностью слова (например, слова:

носик, гребешок, ручка). Больной вместо петуха рисует неопределенной формы
птицу, вместо чайника нечто похожее на сахарницу, вместо чашки миску или стакан
и т. д.
Нарушение экспрессивной речи. При этой форме афазии экспрессивная речь
характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации
высказывания. Речь при акустико­мнестической афазии, как и при акустико­
гностической афазии, сохраняет свой выраженный предикативный характер.
Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о
предмете, слабостью оптико­гностического компонента. Семантическая размытость
значения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазий, редких
литеральных замен, слияния двух слов в одно, например, «Ножилка» (нож + вuлка).
Нарушение номинативной функции речи при акустико­мнестической афазии
проявляется не только в трудностях при назывании, но и в подборе слов в
собственной речи, в рассказах по картинкам и т. д. При рассказе по серии сюжетных
картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительные замещаются
местоимениями. Аграмматизм при акустико­мнестической афазии характеризуется
смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе.
В отличие от акустико­гностической афазии высказывание при акустико­
мнестической афазии отличается большей законченностью, в речи нет «речевой
окрошки».
Нарушение чтения и письма. При акустико­мнестической афазии в
письменной речи больше, чем в устной, выступают явления экспрессивного
аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов,
существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. Номинативная
сторона письменной речи оказывается более сохранной, так как больные имеют
больше времени для подбора слов, выбора синонимов, а также фразеологизмов,
способствующих «всплыванию в памяти» нужных слов, изредка наблюдаются
литеральные парафазии по акустическому типу (смешение звонких и глухих

фонем). При записи текста под диктовку больные испытывают значительные
трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех
слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы.
При акустико­мнестической афазии возникают значительные трудности в
понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из
предложений значительной длины, и тем, что удержание в памяти читаемого текста
тоже требует сохранности слухоречевой памяти.
Дефекты слухоречевой памяти сказываются и в решении арифметических
примеров. Например, при сложении чисел 27 и 35 больной пишет «2» и произносит
«один в уме», и даже в том случае, если единица записана вблизи примера, он забывает
ее прибавить к следующим слагаемым.
Таким образом, при акустико­мнестической афазии нарушения слухоречевой
памяти вторично приводят к трудностям нормальной реализации письма, чтения и
счета.
АМНЕСТИКО-СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ
Амнестико­семантическая афазия возникает при поражении теменно­
затылочной области доминантного по речи полушария (рис. 18, поле 39). При
поражении теменно­затылочных (или задних нижне­теменных) отделов полушария
головного мозга сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не
отмечается никаких поисков звукового состава слова, отсутствуют явления
снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического восприятия.
Наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова
или произвольном назывании предмета, когда больные при трудностях нахождения
лексической парадигмы обращаются к описанию функций и качеств этого предмета
синтагматическими средствами, т. е. не заменяют одно слово другим (вербальные
парафазии), а заменяют слово целой фразой, говорят: «Ну, это то, чем пишут», это

то, чем режут. и т. д., а с другой стороны, имеется характерный для этой формы
афазии сложный импрессивный аграмматизм.
Импрессивный аграмматизм и амнестические трудности при афазии имеет много
общего с выраженной пространственно­конструктивной апраксией, так как первично
нарушенной предпосылкой при этой форме афазии является ориентировка в
пространственно организованных семантических координатах, характерных для
сложных парадигм, парадигм­синонимов: например, брат отца – дядя (инвариантом
значения слова дядя является мужчина, а не определенный родственник отца,
находящийся в сложном семантическом пространстве родственных
взаимоотношений).
Нарушение понимания. Нарушение понимания сложных смысловых и
грамматических взаимоотношений слов, выраженных предлогами и флексиями,
получило название импрессивного аграмматизма. При семантической афазии
сохраняется понимание обычных фраз, передающих «коммуникацию событий».
Больные хорошо понимают значение отдельно предлогов, свободно кладут
карандаш под ложку или ложку справа от вилки, но затрудняются в расположении
трех предметов по инструкции: «Положите ножницы справа от вилки и слева от
карандаша». Еще большие трудности они испытывают при расположении
геометрических фигур, не в состоянии решить такую логико­грамматическую
задачу, как нарисовать крест под кругом и над квадратом, и не могут сориентиро­
ваться в сравнительных словосочетаниях типа: Коля выше Миши и ниже Васи.
Кто из них самый высокий? Кто самый низкий? Такие же трудности возникают у
них при понимании сравнительных словосочетаний с наречиями больше ­ ближе,
слева ­ справа и т. д.
Не менее грубо нарушена при семантической афазии расшифровка флективных
инвертированных словосочетаний, включенных в инструкцию: «Покажите расческу
ручкой, покажите ручку карандашом». При выполнении этих заданий происходит
соскальзывание на прямой порядок действия с предметами, игнорируют

флективные семантические признаки пространственной направленности действия.
Такие же трудности в определении направленности действия возникают при пони­
мании предложений: Колю ударил Петя (Кто драчун?), при нахождении
аналогичного предложения из двух предъявленных: Солнце освещается Землей;
Земля освещается Солнцем или Земля освещает Солнце; Солнце освещает
Землю.
Наибольшие трудности возникают при семантической афазии в решении логико­
грамматических словосочетаний, передающих «коммуникацию отношений» типа
«брат отца» ­ «отец брата», которые можно решить, лишь соотнося с определенными
смысловыми категориями: дядя ­ брат ­ отец.
Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций,
выражающих причинно­следственные, временные и пространственные отношения,
деепричастные и причастные обороты. Так, они затрудняются в понимании
предложений типа Я отправился в столовую после того, как поговорил с
сестрой. Не обнаруживают алогичности предложений типа Шел дождь, потому
что было мокро.
При семантической афазии утрачивается понимание метафор, пословиц,
поговорок, крылатых слов, не обнаруживается в них переносный смысл. Так,
метафоры «каменное сердце», «железная рука», пословица «Не плюй в колодец,
пригодится водицы напиться» понимаются в прямом, конкретном смысле.
Нарушение устной и письменной речи. Экспрессивная речь при
семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи.
Однако могут отмечаться выраженные амнестические трудности, подсказке
первого слога или звука слова помогает больному. Слова заменяются описанием
функции предмета: «Ну, это то, через что смотрят на улицу» или «Это то, что
показывает время».
В основе амнестических трудностей при семантической афазии лежит
нарушение так называемого «закона силы» (А. Р. Лурия), позволяющего в норме

безошибочно выбирать слово из серии слов, близких по категориальной
отнесенности, по смыслу. Нарушение этого «закона силы» как бы блокирует
поиск слова как парадигмы в определенном семантическом поле, в связи с чем
больные прибегают к синтагматическому приему описания функции или
категориальной принадлежности предмета: «То, чем едят рыбу», «То, чем режут
(пишут и т. д.)». Вербальные парафазии не характерны для семантической афазии,
так как больные не замещают одну парадигму другой. Бедность лексики
выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных
оборотов, причастных оборотов, причастных и деепричастных оборотов,
пословиц, поговорок, в отсутствии поисков точного или «меткого» слова.

При этой форме афазии письменная речь отличается бедностью,
стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и

сложноподчиненных предложений, сокращается употребление прилагательных.
При семантической афазии наблюдаются грубые нарушения счетных
операций.
Больные смешивают направления действий при решении
арифметических примеров, испытывают трудности при действии с переходом через
десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа. :например, вместо
числа 1081 человек записывает 1801, 1108, так как затрудняется в определении
разрядности числа. Нарушения счета проявляются в трудностях понимания текста
задач, так как они включают те же логические элементы больше ­ меньше, дальше
­ ближе, на сколько, во сколько раз и т. д., что также объясняется нарушением
симультанного анализа и синтеза тех же логико­грамматических конструкций.
АФФЕРЕНТНАЯ КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ МОТОРНАЯ
АФАЗИЯ
Афферентная кинестетическая моторная афазия возникает при поражении
вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга,

расположенных сзади от центральной, или роландовой борозды (рис. 18, поля 7,
40). Вторичные поля постцентральных и нижнетеменных отделов тесно связаны с
первичными полями, для которых характерно четкое соматотопическое строение.
Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противоположных конечностей,
располагаются в верхних отделах этой зоны. Нервные волокна, несущие импульсы
от верхних конечностей, ­ в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ,
языка, глотки, ­ в нижних постцентральных отделах. Эта проекция построена не по
геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та
или иная область периферических тактильно­кинестетических рецепторов того или
иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной
двигательный сегмент: сустав, фаланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую
территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры.
Существенно, что соматотопическая проекция органов, участвующих в
артикуляции звуков, значительно больше представлена в левом, доминантном по
речи полушарии.
Известно, что каждый речевой звук произносится одномоментным включением
или выключением определенной группы пространственно организованных
артикуляционных органов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, си­
мультанное участие в организации той или иной фонемы, связаны с первичными,
проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка
при произношении м и н является менее напряженной, чем при б и n, д и т. Наибо­
лее напряженной является смычка при произношении глухих фонем к и т, но при
этом голосовые складки оказываются в ненапряженном состоянии. Трудностями
определения этих тонких дифференциальных кинестетических признаков фонем
объясняется возникновение при афферентной моторной афазии грубой аграфии,
алексии, нарушений понимания речи.
Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что
существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афазии. Первый

характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений
различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной
речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике
название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью
ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и
других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической
моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференци­
рованного выбора способа артикуляций и симультанным синтезом звуковых и
слоговых комплексов, входящих в слово.
При первом варианте афферентной кинестетической моторной афазии
выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному
отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков
приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым)
заменам. Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит
лишь к нахождению либо способа, либо органа артикуляции, что порождает
смещение звуков м ­ n ­ 6, н ­ д ­ т ­ л., и ­ с, о ­ у и т. П., которое объясняется
нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при
произнесении звуков, дезинтеграцией движений таких органов, как мягкое нёбо и
голосовые складки. На более поздних этапах больные произносят слово халат как
«ханат» или «ходат», дом как «лом» или «том», т. е. одна фонематическая
парадигма заменяется другой.
Для афферентной кинестетической моторной афазии характерны трудности в
анализе структуры сложных слогов. Большиe дробят закрытый слог на два
открытых, дробят стечения согласных в Слоге, опускают согласные звуки.
Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «туть», «та­
мь., «воть», «съ­то­лъ», «ша­пъ­ка» и т. д.
По мере восстановления произносительной cтopoны речи выявляется
сохранность синтагматической cтopoны речевого высказывания. В некоторых

случаях могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в
одних случаях дизартрию (псевдодизартрия как следствие апраксии
артикуляционного аппарата), в других ­ легкий иностранный акцент,
выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности
произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких
литеральных парафазиях.
Нарушение понимания. На раннем этапе после травмы или инсульта при
афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это
объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет
кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на
слух сообщения.
Период значительного непонимания речи у больных с афферентной
кинестетической моторной афазией непродолжителен (от одного дня до
нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое
восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений
отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.
Длительное время у больных наблюдаются специфические особенности
нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях
фонематического слуха. При афферентной кинестетической моторной афазии
возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими
общие признаки по месту и способу артикуляции (гy6ные: б ­ м ­ n,
переднеязычные: д ­ л­ m ­ н, coнopвыe щелевые: к ­ х ­ш, coнopныe и гласные
и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются
избыточностью фонематических различий слов в разговорной речи и
позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение
понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его
проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль.
Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости

восприятия на слух речи, при афферентной кинестетической моторной афазии
наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих
различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде
всего характерный для этой формы афазии предложный импрессивный
аграмматизм: при сохранности понимания значений отдельных предлогов
нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов,
например, положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами,
т. е. наблюдаются нарушения понимания, свойственные для семантической
афазии.
Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками
(завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака,
отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании
значений личных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что
объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, наличием различной
пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например,
мне ­ меня ­ мною).
При афферентной кинестетической афазии, как правило, наблюдается
конструктивно­пространственная апраксия, а при втором варианте ­ и
пространственная дезориентированность. Последняя усугубляет представление о
плохом понимании больным речи; например, больные испытывают чрезвычайные
трудности при выборе книги, альбома или другого предмета на книжной полке.
Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при
афферентной кинестетической моторной афазии компенсируется в повседневной
речи избыточностью, конкретностью ситуации, что и создает картину
относительной сохранности у них понимания речи.
Нарушение чтения и письма. При афферентной кинестетической моторной
афазии степень нарушения чтения, и письма зависит от тяжести апраксии
артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при

тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и
письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего
чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под
диктовку, при письменном назывании предметов, при попытках письменного
общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т. е.
появляется множество литеральных параграфий, отражающих смешение гласных и
согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются
согласные (сонорные).
При втором варианте афферентной кинестетической моторной афазии больные с
трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода –
«даво», окно­ «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а
затем уже гласные, причем, как правило, у них сохраняется представление о
наличии звука в слове, например, пропуская букву ё в слове ведёт, больной ставит
две точки над д.
В некоторых случаях при грубой афферентной кинестетической моторной
афазии наблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и
некоторой сохранностью письменной речи, служащей средством общения с
окружающими. Эта сохранность письменной речи объясняется наличием
преимущественной апраксии лишь глотки и гортани, выполняющих в русском
языке роль преднастройки всех артикуляционных движений (Н. и. Жинкин, 1958)
и осуществляющих фонацию гласных и звонких согласных.
По мере восстановления чтения и письма число литеральных параграфий
уменьшается.
Второй вариант афферентной кинестетической моторной афазии характерен для
лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария.
ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными
зонами коры головного мозга. Образуются синтагматические цепочки звуков и
слогов в слове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону
соподчинения: в слове дом обязателен лишь такой, а не иной порядок звуков, в
предложении прилагательное или предлог не могут стоять перед глаголом или
наречием и т. п.
Эффективная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой
средней мозговой артерии (рис. 18, поля 44, 45). Она сопровождается, как правило,
кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения
двигательной программы.
Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность
речевых стереотипов, приводящих к звуковым, слоговым и лексическим
перестановкам и персеверации, повторам. Персеверации, непроизвольные
повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременного
переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда
делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.
Нарушение экспрессивной речи. При грубой эфферентной моторной афазии на
раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью
отсутствовать собственная речь.
Апраксия артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в
трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию
звуков или слогов. Больной многократно повторяет их; при просьбе повторить две
серии звуков или слогов персеверирует звуки из предыдущего звукового или
слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения. Это
самый тяжелый вариант эфферентной моторной афазии. При нем полностью
отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит
либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово,
начинающееся с того же слога, например, называя предметные картинки, больной,

получив слоговую подсказку мо, вместо слова молоко произносит «море»,
«морковь», «мороженое» и т. п.
Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться
контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка»
(стол, ложка).
При другом варианте эфферентной моторной афазии при спонтанном
восстановлении речи и общении нередко формируется выраженный экспрессивный
аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляются предлоги,
флексии существительных ­ выявляется так называемый аграмматизм типа
«телеграфного стиля, который возникает вследствие нарушения предикативной
функции внутренней речи. В более легких случаях глаголы переносятся в конец
предложения.
Например, при рассказе по серии сюжетных картинок «Случай на реке» был
произнесен следующий текст: «Это мальчик... мальчик и вот речка и плот и
мальчик как это... падать в воду и плот туда позвать далеко... И мальчик пио­
нер ботинки снимать надо... зовет как это... помогите.....
При третьем варианте эфферентной моторной афазии не наблюдается столь
грубого аграмматизма, а выявляется крайняя инертность в выборе слов, в
высказывании отмечаются длительные паузы,
парафразии, произнесение слов становится растянутым.
персеверации,
вербальные
Длительные паузы, вызванные инертностью протекания речевых процессов,
внешне напоминают амнестические трудности, характерные для семантической
афазии, но в их основе лежит инертность выбора лексических средств. Нарушение
регуляции выбора слов приводит и к вербальным парафразиям, которые
обусловлены инертностью переключения при их извлечении из разных
«семантических полей». Например, составив фразу: «Мальчик удит рыбу»,
страдающий афазией переходит к составлению фразы по другой сюжетной картин­
ке и вместо фразы «Мальчик купается в реке», произносит: «Мальчик удится,

ловится в речке» или вместо «Кузнец кует подкову» произносит «Кузнец кузнечит
что­то».
И наконец, среди различных вариантов эфферентной моторной афазии
наблюдается такая, при которой речь нарушается лишь в звене плавной,
мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически
правильно оформлена, но из­за нарушений ритмико­мелодической стороны речи
страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска
психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на
что падает логическое ударение. В отличие от афферентной моторной афазии
звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не
разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей,
монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с
эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.
Нарушение чтения и письма. При эфферентной моторной афазии наблюдается
выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании
слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова
невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной
азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв слова, даже очень короткого, с
трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную
букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях
больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях
согласных, переставляя буквы и слоги; например, слово комната записывается как
«кмата», «комата., окно как «нко», «онко», «коно», «нок» И т. п. Часты персеверации
букв из предыдущих слов, персеверации одного и того же слога: машина ­
«машишина», молоко ­ «момолоко», «момко» И т. д.
На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по
серии картин выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования
слов в предложении. Смешиваются флексии как падежные, так и указывающие род.

Аграмматизм письменной речи больных с эфферентной моторной афазией
преодолевается с большим трудом.
В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий характер, доступен показ
того или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Эти
.грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способности про­
граммирования звуко­буквенного состава слова. При «телеграфном стиле» могут
быть сохранными чтение, запись существительного и коротких фраз под диктовку,
а позже самостоятельная запись названий предметов, но недоступно са­
мостоятельное, грамматически правильно оформленное письменное составление
фраз. В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких
предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со
сложной синтаксической структурой.
При нарушении лишь ритмико­
мелодического компонента речи письменная речь и чтение остаются сохранными.
Нарушение понимания. В основе расстройства понимания при эфферентной
моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности,
нарушения так называемого.чувства языка. и предикативной функции внутренней
речи.
При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются уже при
выполнении простых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть
доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако
при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок или частей тела
либо лица возникают персеверации. Несколько лучше, но все же с большим трудом
больные показывают при повторных просьбах предметные картинки.
Вторично нарушается слухоречевая память, затруднен показ серии предметных
картинок, при показывании 10 картинок в 3 или 4 рисунках происходят
персеверации предыдущих заданий.
При эфферентной моторной афазии на слух не различаются грамматически
правильно построенные высказывания и неправильные.

Плохо понимается при этой форме афазии переносный смысл метафор,
пословиц, что объясняется трудностью переключения на иной, скрытый смысл
высказывания (А. Р. Лурия, 1975), отмечается нарушение понимания многозначнос­
ти слов, таких, например, как коса, ключ, идти. Это объясняется трудностью
переключения с конкретного лексического значения слова на другое.
Премоторные отделы доминантного по речи полушария являются
завершающими процесс кодирования речевого высказывания. С одной стороны,
они осуществляют плавное переключение сформированных в постцентральных
отделах артикуляторных и лексических комплексов, с другой завершают процесс
планирования и грамматического оформления замысла высказывания,
программируемого в лобных и заднелобных отделах.
ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ
Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого
доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока
­ блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности.
Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а
иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. При
динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются
без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако
коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой
выраженности расстройства отмечается не только речевая, но и общая
спонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и
эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только
произнесенные им слова, вопросы, но и движения.
Нарушение экспрессивной речи. Существует несколько вариантов
динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения

коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до
некоторой степени нарушения речевой коммуникации. В основе динамической
афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания,
проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных
фраз. Больные нуждаются в постоянной стимуляции речи. Их речь отличается
примитивностью синтаксической структуры, наличием речевых шаблонов, при
этом не наблюдается аграмматизма.
Центральным звеном при динамической афазии является нарушение
спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке
произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются
основные смысловые звенья; например: «Вот... у хозяина была курица... и
золотые яйца... и он ее убил... вот!. (пример А. Р. Лурия, 1975).
При динамической афазии могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при
назывании предметов и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых
людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных с акустико­мнестической
и семантической афазией эти больные не прибегают к помощи фразеологического
описания функций предмета, подсказ первого слога слова может явиться пусковым
толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слов. Из­за
инертности протекания речевых процессов испытываются значительные трудности
при задании произвести обратный порядковый счет, например, от двадцати к одному.
При более массивных поражениях левой лобной доли выявляется глубокое
нарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения (А. Р.
Лурия, 1969, 1975), не проявляется интерес к окружающему, не формулируются
ни
какие просьбы, не задаются вопросы. Спонтанная речь может совсем отсутствовать.
Диалогическая речь грубо нарушена и характеризуется эхолалическим
повторением вопросов.
В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника, при

этом придается ей правильная грамматическая форма. Например, на вопрос: «Вы
сегодня завтракали?» звучит ответ: «Мы сегодня завтракали». В речи наблюдается
много персевераций. Например, назвав карандаши с помощью подсказанного слова
цветные, больной продолжает называть следующие предъявленные ему предметы
«душистые карандаши», «чайные карандаши» (вместо слов цветы, ложки).
Нарушение понимания речи. При поражении премоторных систем нарушается
не только процесс развертывания речевого замысла, но и свертывания речевых
структур, необходимых для понимания смысла текста.
При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной
речи, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами между
инструкциями, остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых
заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться
возникает
персеверации,
трудности быстрого нахождения предмета,
псевдоотчужденность смысла слова.
При выраженной динамической афазии, как и при эфферентной моторной
афазии, обнаруживается нарушение чувства языка, возникают затруднения в
понимании сложных фраз, особенно инвертированных, требующих для своего по­
нимания перестановки элементов предложения.
Эти трудности в понимании сложных высказываний связаны с недостаточной
активностью больных, инертной фиксацией их внимания на значении отдельных
элементов с нарушением понимания грамматических средств языка.
При динамической афазии чтение и письмо остаются сохранными и служат
задаче восстановления плана высказывания.
Элементарный счет при динамической афазии остается сохранным даже при
грубом распаде экспрессивной речи. Однако при этой форме афазии резко
нарушается решение арифметических задач, требующих для своего осуществления
построения плана действий (А. Р. Лурия, л. с. Цветкова, 1966).
Нередко встречаются больные с так называемыми с комплексными. афазиями:

афферентно­эфферентной,
эфферентной с динамическим компонентом,
сенсомоторной афазией и т. п., обусловленными тем, что при травме или
нарушении мозгового кровообращения страдают рядом лежащие речевые зоны или
имеется несколько очагов поражения. При «комплексных» афазиях прежде всего
следует преодолевать расстройства более низкого уровня, например апраксию
артикуляционного аппарата и нарушением фонематического слуха до
преодоления симптомов эфферентной моторной афазии или акустико­мнестической
афазии и т. п.
При поражении первого «функционального блока» (подкорковых отделов мозга,
выполняющих функции тонуса и бодрствования коры головного мозга) возникают
нарушении внимания, памяти, клятерииг (заикоподобное спотыкание в процессе
речи) и недолго временные псевдоафазические речевые расстройства по типу
эфферентной моторной и акустико­мнестической афазий, что объясняется
снижением активации заднелобных и височных отделов мозга. Особенностью этих
речевых расстройств является их флуктуативность или «зыбкость»: в течение
одного и того же занятия эти речевые нарушения то возникают, то исчезают, а
также сохранность чтения и письма.
Афазия у левшей. Абсолютными правшами являются лишь 40­42% населения.
Абсолютными левшами ­ 5­8%, остальные 50% населения являются либо
скрытыми, латентными, парциальными или переученными с левой руки на правую
левшами, либо правшами с признаками левшества. Нередко афазические
нарушения у лиц, переученных с левой руки на правую редуцируются спонтанно в
течение 1­7 дней, в связи с чем эти больные в логопедической помощи не
нуждаются. Левши со стойкими речевыми расстройствами составляют около 30%
от общего числа больных с афазией.
Афазии у левшей, возникающие при поражении правого полушария, менее
выражены, что объясняется высокими компенсаторными возможностями левого
полушария. Более грубо у левшей проявляются речевые расстройства, при пораже­

нии левого полушария, что объясняется, вероятно, тем, что в процессе
переучивания ребенка­левши с левой руки на правую и обучения его письму правой
рукой у него в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в
премоторной, постцентральной и височной долях головного мозга.
Ряд афазических нарушений у переученных или парциальных левшей несколько
отличается от тех же форм афазий у правшей. Прежде всего это касается афазий,
возникающих при поражении вторичных полей коры головного мозга, при которых
возникают афферентная («проводниковаяя») моторная афазия, эфферентная
моторная афазия и акустико­гностическая афазия (Бурлакова М. К., 1988, 1989,
1997), в связи с чем их следует называть парциальной афферентной моторной
афазией, парциальной эфферентной моторной афазией и парциальной акустико­
гностической афазией у левшей.
Истинная акустико­гностическая афазия у левшей практически не наблюдается в
связи с высокой взаимозаменяемостью функций височных долей обоих полушарий.
Однако у левшей иногда при поражении височной доли возникает своеобразная
сенсорная афазия, получившая в классической классификации название
транскортикальной сенсорной афазии. При этом варианте акустико­гностической
афазии возникает диссоциация между полным непониманием речи, относительной
сохранности понимания читаемого текста, возможности записи слов под диктовку
без понимания значения слова. В речи этих больных отсутствует жаргонофазия и
литеральные парафазии. Речь аграмматична.
Парциально­афферентная и эфферентная моторные афазии у левшей
характеризуются относительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи
при невозможности составления фразы по картинке. Более того, при афферентной
(«проводниковой» по классической классификации) моторной афазии выявляется
наряду с сохранной собственной речью грубейшая апраксия артикуляционного
аппарата, приводящая к полному нарушению повторения слов (даже только что
свободно произнесенных больным), полной невозможностью из­за артикуляторных

трудностей называния предметных рисунков, составления фразы по картинке,
чтение вслух и записи слов под диктовку. у этих больных может наблюдаться гру­
бейшее нарушение счета даже в пределах первого десятка, что не наблюдается у
правшей с той же формой афазии, и грубейшее нарушение понимания всех средств
языка, передающих пространственно­временные отношения предметов и понятий,
антонимов, предлогов, наречий. Возникают трудности в ориентации в пространстве
при показе предметов и рисунков, при
полной сохранности фонематического слуха. Эти грубые нарушения в
пространстве распространяются на 4механизмы. чтения и письма не только в связи
с возможностью зеркального написания отдельных букв, но и в тенденции читать
слова справа налево и писать сначала конечные слоги: слова. Так проявляется у
этих больных в навыках письма, чтения и понимания нарушения конструктивно­
пространственного праксиса. В связи с нарушением ситуативной речи и
амнестических трудностей эти больные похожи на больных с височными афазиями,
однако сохранность у них фонематического слуха и слухоречевой памяти, грубые
нарушения конструктивного праксиса и апраксия артикуляционного аппарата
указывает на нижнетеменную локализацию речевого расстройства. В некоторых
случаях у левшей наблюдается комплексная афферентная (проводниковая»)
афазия и акустико­мнестическая афазия.
При парциальной эфферентной моторной афазии у левшей основные трудности
возникают при составлении фразы по сюжетной картинке, негрубая аграфия,
персеверации в устной речи и письме при значительной сохранности ситуативной
речи, реализуемой как и при «проводниковой» фазии сохранным у этих больных
первично доминантным по речи правым полушарием (М. К. Бурлакова, 1990, 1997).
При парциальных эфферентной и афферентной моторной афазиях у левшей на
стадиях средних и поздних этапов восстановления наблюдается феномен
«дограмматического» письма, при котором выявляется утрата всех элементарных
навыков письма: правописания предлогов и приставок, безударных гласных,

употребления мягкого знака, заглавных букв в личных именах, зеркальное
написание некоторых букв и т. д. Например, такой больной пишет: «Малчик при
ехал фдиревию гбабушке. «Дограмматическое» письмо отмечается только у
больных с афазией левшей, не наблюдается у правшей и не имеет ничего общего с
дисграфией или аграфией при всех формах афазии.
При этих формах афазии у левшей перспективы восстановления речевых функций
несколько лучше, чем у правшей.
Методы коррекционно­педагогической работы при афазии у левшей и правшей
одинаковы, так без преодоления апраксии артикуляционного аппарата при так.
называемой «проводниковой» афазии невозможно преодолеть аграфию и алексию,
восстановить функции повторения и называния. Однако у левшей с акустико­
мнестической и семантической афазией речевые расстройства остаются" стойкими и
трудно преодолимыми. Динамическая афазия у левшей практически не наблюдается,
что объясняется высокой взаимозаменяемостью у левшей функций заднелобных
отделов головного мозга(М. К. Бурлакова, 1997).
Очень редко наблюдается, так называемая.перекрестная. афазия, т. е. истинная
картина непарциальной афферентной моторной афазии у левшей, при поражении
левого полушария у левшей и правого полушария у правшей. "у этих больных речь
отсутствует полностью до тех пор, пока с ними не будут начаты систематические
логопедические занятия.
Исследование высших корковых функций при афазии проводится по
следующей схеме:
1. Исследование общей способности к речевой коммуникации ­ беседа с целью
выяснения полноты собственной речи больного, понимания им ситуативной,
обиходной речи, степени речевой активности.
2. Исследование понимания речи. Предъявляются на слух специальные одно­
и многозвеньевые инструкции; задания по нахождению предметов;
предлагается пересказ прослушанных коротких текстов; решение логико­

грамматических конструкций.
Исследуется фонематический слух;
слухоречевая память; понимание смысла пословиц.
3. Исследование экспрессивной речи: автоматизированной речи, повторения
звуков, слогов, слов различной степени сложности, называния предметных
картинок, называния действий, составления фраз и текстов по сюжетным
картинкам, пересказ прочитанного текста.
4. Исследование чтения, письма и счета.
5. Исследование орального, пространственного и динамического праксиса.
6. Исследование акустического и оптического гнозиса.
Обследование «рукости» (т. е. тесты на левшество­правшество) у взрослых
больных с афазией.
1. Фамилия. Имя. Отчество. 2. Сторона поражения головного мозга. 3. Имеется ли
левшество в роду. Кто левша. 4. Считает ли себя левшой, амбидекстром, правшой. 5.
Переучивался лив детстве, в школе с левой руки на правую? Кого в семье сам
переучивал? 6. Были ли в детстве или позже травмы, ожоги или другие заболевания
правой руки. 7. Имеется ли в семье заикание? 3аикался ли сам? Когда начал
говорить? Были ли трудности обучения русскому языку и письму в начальной школе?
8. Нейропсихологические тесты на определения левшества­правшества: а) ведущий,
целевой глаз (Л, П); б) переплетение пальцев рук: верхнее положение большого
пальца (Л, П); в) «Поза Наполеона.: верхняя рука (Л, П); г) Аплодирование: верхняя
ладонь; д) величина лона ногтя большого пальца или мизинца(Л, П); е) развитость
венозной системы на руках (Л, П); ж) какая кисть руки длиннее на 1­2 мм; з) ведущая
нога в спорте (Л, П). Наличие ряда психологических тестов по признакам левшества­
правшества говорит о степени парциальности «рукости». Далее исследуется наличие.
9. Трудовых и бытовых навыков, в которых больной пользовался левой рукой: а)
какой рукой держит ложку, чашку, карандаш; б) может писать, чертить, рисовать; в)
шить, вязать, выжимать белье; г) чистит зубы, одежду, обувь; д) какой рукой

причесывается, с какой стороны пробор на голове; е) какой рукой удобнее мыть
посуду, окна, отпирать дверь, стричь бумагу, ногти; ж) какой рукой метет пол,
копает, пилит, забивает ГВОЗДИ, ввинчивает лампочку; з) какой рукой лучше играет
на музыкальной инструменте.
Эти же тесты проверяются у ближайших родственников больного.
основными признаками левшества является наличие генетически обусловленного
левшества у родственников больного по линиям отца и матери, с учетом влияния не
родственных линий больного, выявление при помощи тестов ведущих глаза и руки, а
так же ряда профессиональных навыков.
При подведении итогов обследования высших корковых функций больного
составляется общая характеристика его речи при соблюдении следующего плана:
наличие левшества (по А. Р. Лурия, 1969), степень контактности страдающего
афазией, ориентированность его в окружающем, его истощаемость. Характеризуется
степень нарушения понимания речи, того, что преобладает в картине нарушения
понимания: фонематический слух, импрессивный аграмматизм, персевераторность
при выполнении заданий, понимание сложных инструкций и отдельных слов,
фразеологических оборотов, особенности слухоречевой памяти. Фиксируется степень
распада экспрессивной речи, наличие персевераций, характер вербальных и
литеральных парафазий; возможность повторения отдельных звуков, слов, серий слов
и предложений; возможность называния, составления фразы по простой сюжетной и
по серии сюжетных картинок. Отмечается возможность чтения про себя, выполнения
письменных инструкций, узнавания отдельных слов при грубом нарушении чтения,
запись букв, слов и фраз под диктовку, самостоятельное письмо, обязательно
отмечается наличие литеральных и вербальных парафазий, пропусков и перестановок
букв, слогов и слов в предложении, наличие персевераций.
Проверяется выполнение больным плана математических действий, возможность
перехода через десяток, наличие оральной и артикуляторной апраксии, динамической
или конструктивно­пространственной апраксии, сохранность оптического и

акустического гнозиса. Про водится тщательное обследование у больного (опрос,
тесты) наличия левшества.
На основании анализа нейропсихологического комплексного обследования
делается результатирующее заключение о форме афазии, степени распада всех
функций.
КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПО
ПРЕОДОЛЕНИЮ АФАЗИИ
Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли э.
с. Бейн, М. К. Бурлакова (ШохорТроцкая), Т. г. Визель, А. Р. Лурия, л. с. Цветкова.
В логопедической работе по преодолению афазии используются общие
дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т.
п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от
формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и
пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить
ребенка (А. Р. Лурия, 1969, л. с. Выготский, 1984), при разработке плана
коррекционно­педагогической работы следует придерживаться следующих
положений:
1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область
второго или третьего.Функционального блока. мозга больного пострадала в
результате инсульта
или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с
афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях,
возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде
всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции
левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного
обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего

«функционального блока. левого полушария позволяет воспитать у больного
установку на восстановление нарушенной речи.
Продолжительность
логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два­три
года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя
информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.
2. Выбор приемов коррекционно­педагогической работы зависит от этапа, или
стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа
ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления
речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и
предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как
аграмматизм типа «телеграфного стиля. при эфферентной моторной афазии и
обилие литеральных парафазий при афферентной моторной афазии. На более
поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура
и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении
задания и т. п.
3. Коррекционно­педагогическая система занятий предполагает такой выбор
приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную
предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья ре­
чевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при
афферентной моторной афазии – это не просто замещение нарушенного
кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и
понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных
элементов, постепенное накопление возможности их использования для
деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления
фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной
оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких
по звучанию.
4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка

оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми
сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.
5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи,
развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих
ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом
повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазий и т. п.
б. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных
понятий, включением их в различные словосочетания.
7. В работе используются развернутые внешние опоры и
постепенная и?t интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной
функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения
и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое
высказывание, при других формах афазии – схема выбора способов артикуляции
при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы,
используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.
Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и
объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного
обучения и преморбидного уровня больного.
При афазиях,
речь
восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или
возникших вследствие кровоизлияния в мозг,
обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5­б летних детей (в
большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее,
чем у школьников и взрослых.
Коррекционно­педагогическая работа начинается с первых.
недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его
контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических
симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути.
Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных

логопедических занятиях.
При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия.
Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она
обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный
контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия.
Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до
15 минут 2 раза в день, на поздних этапах ­ 30­40 минут не реже 3 раз в неделю. Для
групповых занятий (три ­ пять человек) с однотипными формами речевых
расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время
занятий 45­50 минут.
Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с
тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его
посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по
восстановлению речи.
КОРРЕКЦИОННО­ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА
ПРИ АКУСТИКО­ГНОСТИЧЕСКОЙ СЕНСОРНОЙ
АФАЗИИ
При акустико­гностической сенсорной и при акустико­мнестической афазии
отмечаются повышенная работоспособность больного и активное стремление к
преодолению речевых расстpoйcтв.
При этом у него может наблюдаться состояние депрессии, в связи с чем логопед
должен постоянно его ободрять, давать лишь посильные для выполнения домашние
задания, информировать врача об угнетенном или возбужденном состоянии
больного.
При акустико­гностической сенсорной афазии задачей коррекционно­

педагогической работы является восстановление фонематического слуха и
вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма.
Логопед опирается на сохранные анализаторные оптическую и кинестетическую
систему, а также сохранные функции лобных долей, кoтopыe в комплексе создают
предпосылки и компенсаторной перестройке нарушенных акустико­гностических
функций.
Восстановление фонематического восприятия на раннем и резидуальном этапах
проводится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе
нарушение фонематического восприятия бывает более выраженным.
В особо грубых случаях сенсорной афазии на раннем этапе восстановления
применяются неречевые формы работы, целью которых является установление
контакта с больным, объяснение самого факта заболевания, организация его учеб­
ной деятельности (выполнение посильных заданий), концентрация внимания.
Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых
арифметических примеров. Как правило, больной охотно приступает к
списыванию, но удерживает в зрительной памяти лишь первую букву слова, а затем
пишет серию букв, не относящихся к списываемому слову. Ему показывают его
ошибки, предлагают списывать слово по буквам, разнося их по клеточкам. В
процессе этих заданий появляется частичное осознание самого факта своего
заболевания, больной, как правило, тяжело его переживает, а в дальнейшем
аккуратно выполняет все задания логопеда. Этап неречевого периода работы с
больным может длиться несколько дней.
Работа по восстановлению фонематического восприятия содержит следующие
этапы: пер вый э т а п ­ дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и
ритмическому рисунку (дом ­ лопата, ель ­ велосипед, "от ­ машин­а).
К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги
пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с
рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разло­

жить подписи к картинкам, картинки к подписям.
Параллельно с этой работой начинается закрепление восприятия звучания
отдельных слов в процессе их списывания,
проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для
этого берутся короткие слова, состоящие из одно­двух слогов. Воспитание
акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания.
Второй э т а п ­ дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких
по звучанию, особенно в корневой части слова: рыба ­ н­оги, забор ­ тра"тор, арбуз ­
топор. Работа ведется с опорой на картинки, подписи к НИМ, списывание, чтение;
воспитывается акустический контроль за своей речью.
т р е т и й э т а п ­ дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но с
далекими по звучанию начальными звуками (ра" ­ ма", ру "а ­ му"а); с общим первым
звуком и различными конечными звуками ("люв ­ "люч, н­очь ­ н­оль, лев ­ лес).
Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука,
опираясь на предметные картинки и подписи к ним.
Ч е т в е рты й э т а п ­ дифференциация фонем, близких по звучанию (дом ­ том,
дом ­ дым и т. д.).
Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные
варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с
оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а
через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в
текст слова туш, душ, тело, дело и т. д.
П Я ты й э т а п ­ закрепление акустических дифференциальных признаков
фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов.
Восстановление фонематического восприятия длится от 2 месяцев до 1­1,5 лет,
так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте
и трудности в дифференциации близких фонем еще долго испытываются при
самостоятельном письменном изложении мысли.

Кроме этого, ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные
фразеологические контексты: выбрать все изображенные на картинках острые
предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к
посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление
различных смысловых связей слова, облегчает выбор слов в процессе общения,
снижает количество вербальных парафазий.
Наибольшие трудности преодоления нарушений речи наблюдаются при
сочетании акустической агнозии и акустико­гностической афазии, возникающих
при двустороннем поражении височных зон. Восстановление речи при этом
варианте афазии опирается на охранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные
возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную,
зрительно воспринятую артикуляторную позицию звука, способность его
имитированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом.
Преодоление вербальных парафазий осуществляется путем обсуждения
различных признаков предметов и действий по их смежности и контрастности, по
функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку. Больному
предлагается заполнить пропущенные глаголы и существительные, подобрать
существительные и наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к
существительному и т. п. Далеко не всегда следует исправлять больного во время
его высказывания, это может травмировать его, вызвать у него раздражение,
нарушить с ним контакт. Логопед записывает вербальные парафазии в своем днев­
нике и на основе их анализа подбирает серию упражнений для их преодоления.
Для преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема
предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех ­ .пяти слов.
Одним из эффективных приемов восстановления экспрессивной речи при
сенсорной афазии (как и при других формах афазии) является использование
письменной речи. Больному предлагается писать фразы и тексты по простым
сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифов

ать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и
местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте
флексий.
Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с
преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма
предшествует восстановление чтения, опирающегося на звуко­буквенный анализ
состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от
смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления
аналитического чтения, а затем и письма.
КОРРЕКЦИОННО-П~ГОПИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ
АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ
Основными задачами коррекционно­педагогической работы при акустико­
мнестической афазии являются преодоление нарушений слухоречевой памяти,
восстановление зрительных представлений о существенных признаках предмета, а
также преодоление амнестических трудностей и элементов экспрессивного
аграмматизма.
В ходе нейропсихологического обследования уточняется вариант акустико­
мнестической афазии. Затем составляется программа коррекционно­педагогической
работы.
В преодолении речевых расстройств при акустико­мнестической афазии логопед
использует механизм кодирования замысла речевого высказывания, описания
признаков предмета, введения слова в различные контексты, составления внешних
опор, позволяющих больному удерживать различный объем слухоречевой нагрузки.
Восстановление слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное
восприятие. Перед больным выкладывается серия предметных картинок, различных
по смысловой взаимосвязанности, и дается задание выбрать из них два­три­четыре

предмета. В связи с тем что в речи слова связаны замыслом высказывания, то вначале
среди «случайно. Подобранных картинок с изображением, например, зайца, тарелки,
СТОJIЭ., ружья, леса и т. д., ему предлагается показать предметы, которые могут
быть вписаны в ту или иную ситуацию. Например, предлагается показать вилку, стол,
огурец или лес, охотника, зайца и т. д. Затем уже даются слова, не входящие в одно
семантическое поле.
На следующей стадии восстановления слухоречевой памяти предметные картинки
даются в виде стопки. Больной, прослушав серию названий предметов, находит их
изображения и откладывает в сторону. Этим достигается некоторая отставленность
выполнения инструкции во времени. Впоследствии предлагается повторить серию
слов, проработанных на предыдущих занятиях, не прибегая к помощи картинок. С
начала для запоминания даются слова, обозначающие предметы, затем действия и
качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов.
Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из двух, трех,
четырех слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без нее.
При втором варианте акустико­мнестической афазии для восстановления
зрительных представлений рекомендуется проводить ряд упражнений,
включающих анализ близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся
одним­двумя признаками (например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа,
холодильника, буфета), в которых изменение или отсутствие одной из деталей
меняет функцию предмета, его содержание и обозначение. Дается задание
конструировать предметы из элементов, находить ошибки в изображении
предметов (например, петух изображается без хвоста, кот с длинными ушами и т.
д.), предлагается дорисовать предмет до целого, описать его свойства и функции,
узнать предмет, наполовину скрытый листом, по его части и т. д.
Преодоление отчуждения смысла сложных по слоговой структуре слов
осуществляется путем их послогового прослушивания и повторения.
Трудности нахождения нужного слова, как и при акустико­гностической афазии,

преодолеваются путем расширения, а иногда и сужения смысловых границ слова, т. е.
путем уточнения и систематизации их значений. Для этого слово «обыгрывается. в
различных фразеологических контекстах, ведется
работа по пониманию многозначности слова, например, слов руч"а, "люч, машuна,
"оса, песо", перо, по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов.
Восстановление письменного высказывания является одной из форм закрепления
достигнутых результатов по преодолению амнестических расстройств.
Сохранность понимания звуко­буквенного состава слова и значительная
сохранность фонематического слуха позволяют с первых же дней коррекционно­
педагогической работы использовать составление письменных текстов, что
содействует преодолению бедности словарного запаса и характерного для задних.
Форма фазии аграмматизма.
Нарушение согласования в роде и числе главных членов предложения
преодолевается путем замены существительных местоимениями и местоимений
существительными, составления фраз по опорным словам, умением заканчивать
предложение, вставить пропущенные предлоги и флексии существительных.
КОРРЕIЩИОННО.ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ
РАБОТА ПРИ СЕМАНТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ
Основными задачами логопедической работы при семантической афазии
являются: преодоление трудностей нахождения названий предметов, расmирение
преодоление
лексического и синтаксического состава речи больных,
импрессивного аграмматизма.
Коррекционно­педагогическая помощь по преодолению семантической афазии
опирается на контроль всех сохранных анализаторных систем (зрение, слухоречевую
память), а главное, на планирующую и регулирующую функции лобных отделов
головного мозга, на сохранную линейную организацию устной речи.

В связи с тем что в основе речевых расстройств при семантической афазии
лежит нарушение симультанного пространственного гнозиса, восстановительное
обучение при этой форме афазии начинается с развития конструктивно­
пространственной деятельности. Для этого необходимы упражнения в зрительном
анализе геометрических фигур, орнаментов, складываемых из элементов,
реконструируемых по наглядному образцу и по инструкции, восстановлении
ориентированности больного в левом и правом, в частях света. В географической
карте. Конструктивно­пространственная апраксия преодолевается путем
обучения плану расчленения орнамента или рисунка на определенные
сегменты и выполнения задания по плану (например, сначала нижний этаж.,
затем второй, третий и т. д. или сначала первый столбик слева, затем второй и
т. д.).
Для преодоления амнестических трудностей необходимо сопоставление
различных смысловых связей слов по признакам, образующим различные
семантические поля. Так, например, анализируются те признаки предметов,
которые их объединяют в видовые категории (профессия, мебель, одежда
и т. д.), И В то же время определяется общность слов по их
корневой части
(садовник,
сад,
посадки),
по суффиксальным
ипрефиксальным признакам (садовник, чернильница, сахарница). Ведется
работа по описанию различий и сходств синонимов, антонимов, омонимов,
использованию в письменной речи качественных определений предметов,
сложносочиненных и сложноподчиненных предложений (с различными
союзными словами), подчиненная часть которых стоит в начале, середине или
конце предложения и относится к разным членам главного предложения.
Преодоление импрессивного аграмматизма начинается с уточнения
значений отдельных предлогов и наречий, усвоения схемы предлогов с
перемещением точки (предмета) вокруг нарисованного стола, дома, стакана.

Больному предлагают многократно описывать расположение центрального
предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа (позже
над и под ним). Средний из трех предметов, схематично изображенных в тетради
больного (например, елка, домик, чашка), обводится кружком, около него или над
ним ставится вопросительный знак, стрелками намечается план описания
расположения предметов. Больной составляет фразы типа: Елка нарисована
справа от дома и слева от чашки или Домик нарисован слева от чашки и
справа от елки. Позже также описывается расположение
трех предметов с предлогами над ­ под, с наречиями выше
ниже, дальше ­ ближе, светлее ­ темнее и т. д. Предварительная проработка
этих схем в экспрессивной речи подготавливает базу для понимания логико­
грамматических конструкций на слух при чтении.
По той же методике сравнения и описания палочек различной высоты (например,
Т С В ­ Соня выше Тони и ниже Васи), ДЛИНЫ, т. е. путем привлечения
сохранной экспрессивной, синтагматически организованной речи, осваиваются
сравнительные и инвертированные логико­грамматические конструкции типа:
Соня выше Оли и ниже Тони; Курск от Москвы дальше Орла и ближе
Харькова, и решается кто больше и меньше всех, что дальше или ближе. Лишь
после того, как больной начнет свободно сам выделять центральный, средний
предмет и свободно описывать расположение сравниваемых предметов, ему
дается задание на декорирование им же только что составленных задач.
Переключение больного со словесного описания позиций взаимо расположенных
предметов на их схематическое изображение, т. е. на выполнениесоставленной им
логико­грамматической задачи, приводит к освоению плана решения и других
подобных заданий.
Для преодоления акалькулии проводятся уточнения разрядов, входящих в
число (десятки, сотни, тысячи и т. д.), закрепляются значения синонимов минус ­
вычитание, плюс сложение. Больным предлагается выполнить действия в пре­

делах одного­двух десятков, затем в пределах сотни и тысячи. Особое место в
преодолении дефектов счетных операций
­занимает решение арифметических задач в 2­3­4 действия с употреблением
наречий больше, меньше и глаголов отнять, добавить, отправить, выгрузить и
т. д., т. е. глаголов с приставками, передающими пространственные
взаимоотношения действия и предметов.
Преодоление оптической алексии осуществляется путем устного описания
больным элементов, входящих в ту или иную букву, конструирования букв из
элементов (различной величины картонных или пластмассовых палочек и овалов),
чтения (называния) букв после определения их элементов, чтения слова через
скользящее по нему.oKomкo. (квадратную прорезь в полоске картона), через
.OKOmкo., охватывающее несколько букв, входящих в слово, чтения строки с
линейкой, закрывающей нижние строки текста.
Зеркальную или конструктивно­пространственную аграфию преодолевают
путем восстановления ориентированности больных в левом и в правом в разных
вариантах расположения предметов (например, чашка стоит на дне, чашка
перевернута вверх дном и т. п.), списывания (срисовывания)
больным отдельных букв или слов с фиксацией цветным карандашом левой стороны
листа и направления (стрелкой),
откуда следует начинать запись серии букв или элементов, с определения того, в
какую сторону «смотрит. буква.
КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ
АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ
коррекционно­педагогическая помощь по преодолению афферентной моторной
афазии опирается на включение сохранного зрительного и акустического контроля, а
также контролирующей функции лобных отделов левого полушария у правшей, в

комплексе осуществляющих зрительный и слуховой анализ читаемого и воспринятого
на слух речевого сигнала, контроль за оптическим синтезом видимых элементов ар­
тикуляторного уклада и т. п.
Общими задачами коррекционно­педагогической работы при афферентной
моторной афазии является преодоление нарушений кинестетического
артикуляторного праксиса, что обеспечивает преодоление аграфии, алексии,
нарушения понимания речи, а затем и восстановление развернутого устного и
письменного высказывания.
Приемы работы определяются. степенью речевого расстройства.
При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе
коррекционно­педагогической работы задачами восстановительного обучения
являются: 1) растормаживание или восстановление произносительной стороны речи;
2) преодоление нарушений понимания; 3) восстановление аналитического чтения и
письма; стимулирование элементарной ситуативной речи.
При средней степени тяжести задачами коррекционно­педагогической работы
являются: 1) закрепление артикуляционных навыков; 2) преодоление литеральных
парафазий; 3) стимулирование экспрессивной речи, преодоление дефектов звуко­
буквенного анализа состава слова и литеральных параграфий при записи слов; 4)
преодоление экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимания значений и
употребления предлогов, передающих пространственное отношение предметов.
При легкой степени выраженности афферентной моторной афазии задачами
коррекционно­педагогической работы являются преодоление остаточных
артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением
согласных, изжитие литеральных парафазий и параграфий, преодоление элементов
экспрессивного и импрессивного аграмматизма.
Для решения этих задач при грубой афферентной моторной афазии используется
глобальное, сопряженное произнесение ­ чтение автоматизированных речевых рядов
их списывание и чтение про себя, а затем зрительный диктант и чтение вслух фраз на

темы дня, чтение и запись под диктовку отдельных букв, складывание из разрезной
азбуки слов из трех пяти букв, введение этих слов в активную речь.
При относительно сохранном чтении про себя и некоторой сохранности
письменной речи формируется восстановление письменной речи при составлении
фразы по сюжетным картинкам. Для преодоления апраксии артикуляционного аппа­
рата используется зрительно­слуховой имитационный прием. Вся работа по методу
имитации звуков исключает пользование зеркалом, зондами, шпателями, так как они
при афазии увеличивают степень произвольности движения, усугубляют
артикуляционные трудности больных. Перед вызовом того или
иного звука больному предлагается выполнить неречевые движения языка, губ,
щек, мягкого нёба в смысловой, «игровой., имитирующей эти движения форме, т.
е. преодолевается оральная апраксия. Вызов звуков начинается с имитации
доступных звуков, как правило, губных и переднеязычных.
Целесообразно начинать" с вызова контрастных гласных фонем а и у. Для их
дифференциации логопед рисует в тетради больного большой и узкий кружочки
или широко и узко
раскрытые губы и учит его имитировать эти звуки, затем присоединяет звуки.м и
в.
Вызов звуков должен быть «подчинен следующим условиям: нельзя
одновременно вызывать звуки одной артикуляторной группы; звуки должны
вводиться не в существительные в именительном падеже, а в слова и фразы,
необходимые для общения (да, пет, вот, буду, хочу и т. п.).
При грубой афферентной моторной афазии для более быстрого перевода
больного от зрительной имитации звука («чтение с губ.) к самостоятельному
произнесению звуков в процессе чтения не сложных слов, используется
расстановка над буквами надстрочных знаков: а ­ кружок, имитирующий широко
раскрытый рот; у ­ узкий кружок; .м – сомкнутые губы, позже просто прямая
линия; ы ­ выдвинутый в профиль подбородок; т ­ стрелка слева направо,

имитирующая направление движения языка в его межзубной позиции; и
растянутый в улыбке рот; о ­ вертикальный овал; в ­ закушенная нижняя губа; с ­
горизонтально расположенный свисток, а позже две параллельные линии; э ­
широкий раствор рта с упирающимся в зубы языком; ", ­ рисунок крыльев носа в
профиль; е ­ горизонтальный овал рта; ш ­ квадрат, имитирующий утрированное
произнесение этого звука; lC стрелка справа налево, показывающая направление
движения языка в глубь рта; n. ­ две встречные скобки, имитирующие надутые
щеки, и линия между ними, имитирующая
сжатые и внезапно разомкнутые губы; я ­ стрелка, направленная снизу вверх; р ­
волнистая линия; Ч и ч ­ передаются сочетанием стрелки.(т) и двух параллельных
линий(с) и квадрат (ш); йотированные гласные обозначаются «суммой. надстрочных
знаков на я = и + 4; ю = и + у и т. д. Для определения звонких согласных 6, д, г, :не, а
используются те же надстрочные знаки с восклицательным знаком над ними.
Использовать надстрочные знаки при афферентной моторной афазии предлагал А.
Р. Лурия (1948). их использование облегчает больному переход от зрительного
восприятия артикуляционного уклада звука, произносимого сопряжено с логопедом,
к чтению простейших слов, затем фраз и текстов. Эта самая тяжелая форма афазии
как у правшей, так и у левшей успешно преодолевается в течение 2­3 лет и в
большинстве случаев, при адекватной установке на значительное восстановление
артикуляционной стороны речи, больные возвращаются к активной работе. Логопед
чтобы не вызвать у больного депрессию, не говорит ему о столь долгих сроках
восстановительного обучения.
В целях закрепления артикуляционных навыков при освоении новых звуков
логопед должен многократно повторять предыдущий материал, сокращая
употребление надстрочных знаков по мере преодоления у больного апраксии
артикуляционного аппарата. Для окончательного ее преодоления весь пройденный
материал надо повторить два­три раза.
По мере преодоления апраксии артикуляционного аппарата переходят к

сопряженному и отраженному произнесению фраз обиходно­бытового характера по
картинкам, стимулируют самостоятельную речь больного.
Восстановление ситуативной,
разговорной речи является одной из
первоочеРЕЩВЫХ задач как начального этапа коррекционно­педагогической работы,
так и при средней степени тяжести афферентной моторной афазии.
Восстановленные звуки вводятся в слова и фразы, необходимые для общения
(хорошо, буду, завтра, сегодпя, утром; умепя был врач, я уже ел и т. п.).
По мере возникновения ситуативной диалогической речи начинается
восстановление монологической речи. Основной целью ее восстановления является
расширение словаря больного, предупреждение аграмматизма, развитие развернутого
устного и письменного высказывания, подготовка свободной диалогической речи.
Больной овладевает схемой прямого иинвертированного построения фразы по
сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере
восстановления звукобуквенного анализа" состава слова больного переводят с
устного составления фраз по картинкам к письменному, фиксирующему достижения
больного. Письменная речь оказывается опорой для восстановления устного выс­
казывания.
На резидуальной стадии коррекционно­педагогической работы, т. е. если с больным
в течение длительного времени не проводились логопедические занятия,
восстановление чтения и письма начинается с первого же занятия с преодоления
артикуляторных трудностей. Каждый проговариваемый звук(слово, фраза) читается
сначала сопряженно с логопедом, затем самостоятельно. Большая роль в
восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантом отдельных слов,
словосочетаний и коротких предложений.
При грубой афферентной моторной афазии для восстановления анализа состава
слова используется разрезная азбука, вписывание пропущенных букв в слово и фразу.
Преодоление грубых артикуляторных расстройств при афферентной моторной
афазии ­ длительный процесс (от 3 месяцев до 1 года), однако остаточные явления

нарушения звукопроизношения наблюдается и тогда, когда у больного афферентная
моторная афазия становится средней и легкой степени тяжести.
При афферентной моторной афазии средней степени тяжести основное внимание
уделяется преодолению аграфии и аграмматизма. Больному предлагаются зрительные
и слуховые диктанты, особое внимание уделяется словам со стечением согласных,
вписыванию пропущенных в слове слогов, в предложении слов. Преодолению
аграмматизма содействует использование схемы предлогов, схемы окончаний
существительных(в основном в родительном и винительном падежах). Особого
внимания требует работа с предлогами, состоящими из одного звука: в, с, ", так как
они сливаются со словом, образуя дополнительное стечение согласных, и с трудом
поддаются слуховому анализу больных с афферентной моторной афазией.
При легкой афферентной моторной афазией преодолеваются артикуляторные
трудности в произнесении аффрикатов, стечений согласных, звукар, закрепляется
слуховой контроль больного за своей речью в целях преодоления литеральных
парафазий и аграмматизма, постепенно убыстряется темп произношения в
пословицах, поговорках, скороговорках, при пересказе прочитанного и в рассказе по
сериям сюжетных картинок, репродукциям картин художников, осваивается
профессиональная лексика больного. Больной пишет тексты по сериям картинок и
открыткам.
Восстановление понимания. При грубых нарушениях экспрессивной речи основное
внимание уделяется восстановлению фонематического слуха, ориентации в
пространстве, уточнению значений предлогов, наречий, пониманию личных
местоимений в косвенных падежах, антонимов, синонимов.
На более поздних этапах, когда можно опираться на чтение и письмо,
производится преодоление импрессивного аграмматизма.
КОРРЕКЦИОННО.ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА
ПРИ ЭФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЭИИ

Основными задачами коррекционно­педагогической работы при эфферентной
моторной афазии являются преодоление патологической инертности в звене
порождения слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление
инертности выбора слов, аграмматизма, восстановление структуры устного и
письменного высказывания, преодоление алексии и аграфии.
При.передних. эфферентной моторной и динамической афазиях работа опирается
на сохранную парадигматическую систему и на привнесение извне логопедом
программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и
планирования слоговой структуры слова и кончая восстановлением планирования
фразы и текста.
, Именно привнесенные извне средства, программирующие структуру слова и фразы
(схемы, планы, программы), позволяют преодолеть у больных с эфферентной
моторной афазией трудности переключения с одного слога или слова на другое,
восстановить кинестетическую мелодику речи, преодолеть персеверации, эхолалии,
трудности слогов, входящих в слово, и слов, входящих во фразу.
Преодоление нарушенной произносительной стороны речи при эфферентной
моторной афазии начинается с восстановления ритмико­слоговой схемы слова, его
кинетической мелодики.
При грубом нарушении чтения и письма работа начинается со слияния звуков в
слоги. Больной., повторяя слог, складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из
освоенных слогов составляется простое слово типа ру­­ка, во­да, жо­ло­­кои т. д. С
опорой на ритмически отхлопываемую слоговую структуру слова, а также на схемы
слова. Используется работа по автоматизации слов с определенной ритмической
структурой: предлагается читать серии слов с одной слоговой структурой,
написанных столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной
сопряженно с логопедом, а затем самостоятельно читает разделенные на слоги
рифмующиеся слова.

Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается
работа по восстановлению повествовательной речи.
Преодоление нарушений повествовательной речи начинается с восстановления так
называемого чувства языка, улавливания созвучий рифм в стихах, пословицах и
поговорках. Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с риф­
мующимися глаголами.
При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уделяется преодолению
патологической инертности в нахождении нужных слов для высказывания.
Обыгрывая предметный рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего
предмет предназначен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть
(надо вымыть, сварить и т. п.), каковы свойства предмета и т. д.
При эфферентной моторной афазии преодолению инертности в выборе глагола
содействует не только фразеологический контекст, но и выразительная
пантомимическая имитация логопедом движений с предметами.
Позже больному дается задание закончить однородную фразу различными словами,
например: я еж... (­картофельный суп, жанную ­кашу, белый хлеб и т. д.) или я
жду... (врача, жать, дочь, жену и т. д.). Предварительно логопед четко произносит
фразы к нескольким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем вопросов
с опорой на различные схемы предложения.
Важной составной частью работы по накоплению глагольного словаря является
подбор нескольких глаголов к существительному или нескольких существительных к
одному глаголу. Первыми устными текстами, произносимыми больным по со­
ставленному логопедом плану, являются рассказы о режиме дня: я встал, умылся,
почистил зубы...» и т. п. Предупреждению и преодолению предложно­флективного
аграмматизма служат различные упражнения на вписывание пропущенных флексий,
затем флексий и предлогов и, наконец, глаголов и существительных в косвенных
падежах. Больной обучается использовать восстановленный словарный запас в
беседах с медицинским персоналом, с родственниками, позже осваивает лексику,

необходимую при посещении врача, магазинов, аптеки и т. п.
При грубой эфферентной моторной афазии чтение и письмо могут быть в
состоянии полного распада. В связи с этим для больных разрабатываются
индивидуальные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная
картинка или слово, значимые для больного. Например, а ­ арбуз, б ­ бабуш"а, в ­
Василий и т. д. Позже проводится работа по составлению слов из слогов обычной
разрезной азбуки.
Для восстановления плавного письма больного обучают многократно писать
левой рукой сначала отдельные прописные буквы, затем слова и фразы. Полезно
провести курс подготовительных прописных упражнений, предупреждающих
персеверации элементов букв при записи слов. На стадии частичного
восстановления звуко­буквенного анализа состава слова от разрезной азбуки
переходят к записи слов и легких фраз во время слуховых диктантов. При этом
больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно
складывать трудные слова из разрезной азбуки.
Восстановление чтения идет параллельно с восстановлением звуко­буквенного
анализа слов, но, безусловно, несколько опережая его. Вначале больной по слогам
читает слова с различной слоговой структурой, затем простейшие тексты.
На поздних этапах восстановления звуко­буквенного анализа состава слова
решаются простые кроссворды, составляются короткие слова из букв
многосложного слова, пишутся разной степени сложности письма и сочинения,
ведутся дневники и т. п.
Преодоление дефектов понимания речи осуществляется путем выполнения
различных заданий на внимание, переключения с одного предмета на другой,
заданий провокационного» характера, когда логопед просит показать тот предмет,
которого нет среди лежащих перед больным, соотнести фразу с сюжетной
картинкой.
По мере восстановления слухового внимания стимулируется показ картинок по

заданию, при этом больного спрашивают не «где нарисована ложка., а «покажите
ложку. или «покажите ТО, чем мы едим., .положите ложку на стакан. и т. п.
Логическое ударение при этом должно падать то на предлог, то на
существительное. С помощью интонации или логического ударения логопед
подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, переверните
стакан вверх дном и т. п.
КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РА&ОТА ПРИ
ДИНАМИЧЕСКОЙ АФАЗИИ
Основной задачей работы при динамической афазии является преодоление
дефектов внутреннего речевого программирования.
При значительно выраженной аспонтаиности больному даются различные
упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда,
посуда, KpYГJIJ>le предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.);
используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и
т. п.
Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется
созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних
опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа
и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы
«вовнутрь.. Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую,
постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем
переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без
сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление
этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутри речевому планированию
высказывания.
Восстановлению линейного развертывания высказывания содействует

использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к
соответствующей ситуации, обсуждаемой на занятии. Например, на вопрос:
«Куда вы сегодня пойдете? ­ больной отвечает: .Л пойду к парикмахеру. или.я
пойду на рентген. и т. п., т. е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом
восстановления структуры высказывания является использование опорных слов,
из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных
слов для составления предложения из 5­6 слов сокращается, больной свободно,
по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме.
Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основном составление не
фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных
картинок, например, серия картинок о ребенке, самостоятельно построив шемплот и
отправившемся в плавание, и о последствиях такого плавания, серии бытовых
рисунков художника х. Бидструпа.
При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются
условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно
передать кому­либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность
увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций­инсценировок, в
процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога
предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова
и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию
речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и
т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или
композитора, при обсуждении художественного произведения, телепередач.
При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст
сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов
к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается
составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие,
свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, не

заглядывая в него. Таким образом, происходит интериоризация плана при пере сказе
прочитанного.
При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается
путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает
внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне.
Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание
больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как
однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции.
По мере воспитания внимания больного к речи окружающих восстанавливается и
ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с
одной темы беседы на другую.
Параллельно с восстановлением экспрессивной, устной речи ведется работа по
восстановлению в тексты пропущенных предлогов, глаголов, наречий; письменно
составляются предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам,
пишутся сочинения по сериям картинок, заявления, доверенность на получение
пенсии, письма знакомым и т. д.
Логопед в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными с
афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы
коррекционно­педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт.
Во многом результаты коррекционно­педагогической работы зависят от
настойчивости логопеда и больного, являющегося по существу сотрудниками в
достижении одной цели: максимального восстановления речи на фоне лечения.
Выводы и проблемы
При восстановлении речи у больных с афазией необходимы предварительная
неречевая работа с ними, использование обходных путей для решения задач
коррекционно­педагогической работы.
В связи с системным характером афазических расстройств работа ведется над

всеми сторонами речи с учетом специфики нарушения каждой речевой
функции при разных формах афазии.
В процессе восстановительного обучения при афазии ставится конкретная
перспективная цель и работа ведется поэтапно в соответствии с
индивидуальными особенностями и возможностями больного.
Программы восстановления речи при разных формах афазии носят
дифференцированный характер, но на раннем этапе после инсульта при ряде
форм афазии для преодоления вторично нарушенной смысловой стороны речи
используются близкие по характеру методические приемы. Одной из важных
проблем афазиологии является изучение вариантов разных форм афазий. Они
требуют своего дальнейшего исследования в целях разработки имодификации
приемов восстановительного обучения.

2. Раскройте первично нарушенную предпосылку при
акустико­мнестической афазии.
3.
В чем специфика
семантической афазии? 4. Сопоставьте афферентную и эфферентную
моторную
афазию. 5. Охарактеризуйте дин"амическую афазию. 6. Раскройте
основные положения коррекционно­педа
гогической работы при афазии.
7. Покажите специфику коррекционно­педагогической
работы при разных формах афазии.
8. Подберите речевой и дидактический материал для
логопедической работы с больными, страдающими
различными формами афазии.
Литература
1. Бейн э. С., Бурлакова М. К., Визель Т. г. Восстанов
ление речи у больных с афазией. ­ М., 1982.
2. Б у р л а к о в а М. К. Коррекционно­педагогическая работа
при афазии. ­ М., 1989.
3. Бурлакова М. К. (Шохор­Троцкая) Говори и пиши пра
вильно. Сборник упражнений для преодоления сложных ре
чевых расстройств. ­ М., 1997.
4. Бурлакова М. К. Речь и афазия. ­ М., 1997.
5. Л у Р и я А. Р. Восстановление функций мозга после военной
травмы. ­ М., 1948.
6. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. ­ М.,
1969.
7. Л У р и я А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. ­ М.,

1975.
8. Л у р и ~ А. Р. Функциональная организация мозга / / Есте
ственнонаучные основы психологии. ­ М., 1978.
9. Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л. С. Волковой, В.И. Се
ливерстова. ­ М., 1997. ­ ч. 11. ­ С. 140­282.
10.
Ц в е т к о в а Л. С. Афазия и восстановительное обучение.
М., 1988.
11.
Ш о хор ­ Т р о Ц к а я М. К. Логопедическая работа при афа
зии на раннем этапе восстановления. ­ М., 1972.