Как заключить договор ОМС страхования? Договор добровольное медицинское страхование (ДМС) Договор между страховой компанией и медицинской организацией

Сегодня у нас добровольное медицинское страхование - это прекрасная возможность получить качественную медицинскую помощь. Многочисленные проблемы бесплатных поликлиник, бесконечные очереди, невежливое обслуживание работников, устаревшее оборудование приводят к необходимости оформление страхового полиса добровольного медицинского страхования (ДМС).

Страховая программа ДМС введена с 01.10 1992 года и включает в себя дополнительные медицинские услуги, которые не входят в стандартные программы обязательного медстрахования.

Стать владельцем полиса добровольного медстрахования можно, заключив соответствующий договор со страховой организацией.

Что такое договор ДМС?

Договор ДМС заключается для того, чтобы обладатели полиса смогли получать медпомощь на более высоком уровне.

Договор ДМС - это важный официальный документ, который заключается между двумя сторонами:

страховщиком (страховой организацией);
страхователями (физлицами и организациями).

Согласно этому документу страховщик обязуется в случае необходимости организовать и оплатить оказание страхователю медпомощи по выбранной им страховой программе. Страхователь же обязуется выплатить денежную сумму, обозначенную в договоре, за медицинские услуги.

Исходя из программы, договор ДМС может включать в себя разное количество медицинских услуг.

Главное отличие договора ДМС от договора ОМС состоит в том, что клиенту предоставляется более качественный уровень медобслуживания.

Другие отличия:

Договор ДМС заключают на определённый, ограниченный перечень услуг, договор обязательно медстрахования подразумевает стандартный набор медицинских услуг.
ОМС выдаётся бесплатно всем гражданам РФ, является обязательной частью госстрахования, а полис ДМС покупается по личной инициативе граждан за деньги либо включается в соцпакет работодателем.
Полис ОМС ограничен действием бесплатной поликлиники, ДМС же имеет расширенный список возможностей, позволяет получить гарантированную медпомощь в частных клиниках, указанных в договоре.
Тарифы и условия по полису ОМС определяются государством, в страховке ДМС все тарифы, программы определяются страховыми компаниями.
Источником средств по полису ОМС является государственный бюджет, а по договору ДМС - взносы работодателей.

В договоре ДМС должны обязательно быть прописаны все нюансы его исполнения. Договор заключается только письменно и содержит определённый перечень требований, без которых он не будет считаться действительным.

Договор медстрахования ДМС должен включать в себя следующие пункты:

наименование сторон;
количество застрахованных;
срок действия;
сроки, порядок и размер страховых взносов;
список базовых и дополнительных услуг;
права и обязанности сторон;
ответственность сторон.

Важно! Договор ДМС считается вступившим в силу после внесения первого страхового платежа.

Срок действия договора

Сроки оговариваются между двумя сторонами: представителем страховой организации и физлицом либо работодателем. Обычно договор заключается ежегодно.

Внимание! Если в договоре не обозначены сроки, то он признается недействительным.

Кроме того, в договоре прописывается ещё так называемый выжидательный период. Согласно этому пункту, страховщик несёт ответственность при возникновении страховых событий, но только по окончании этого периода.

Договор ДМС считается действительным с момента появления на нём подписей сторон, но применяется и другой вариант - после первой оплаты страховых медуслуг.

Разновидности договоров ДМС

Договор ДМС бывает 2 видов:

индивидуальный;
коллективный.

В зависимости от вида заполняется соответствующее заявление:

на сотрудника компании, если это коллективный договор ДМС;
на страхователя или членов его семьи, если это индивидуальный договор.

Если договор заключается на сотрудников организации, то в качестве страхователя выступает руководитель компании, работодатель, а в качестве застрахованных лиц - сотрудники организации.

Виды страховых случаев

Любой договор ДМС должен обязательно включать в себя перечень страховых случаев. В этом документе также должны быть перечислены все исключения, то есть случаи, которые не покрывает данная страховка. К страховым событиям можно отнести обращение клиента за помощью в клинику, входящую в список включённых в программу ДМС.

Договор предполагает оказание разной помощи, как отдельно, так и комплексно, начиная от стоматологической, поликлинической и заканчивая экстренной и скорой помощью. Список услуг обычно включён в приложение к договору. К событиям, которые страховка не покрывает, относится оказание медпомощи в случае получения травмы клиентом, находящимся в наркотическом или алкогольном опьянении.

Страховые взносы: размер, порядок, сроки

Условия в договоре ДМС прописываются чётко, однозначно, без расплывчатых фраз и витиеватого толкования, стиля, чтобы не возникло никакого двойственного понимания.

Внимание! Если оплата медуслуг по страховке была выполнена несвоевременно, то договор сразу же теряет свою силу. В соответствии с соглашением ДМС взносы по страховке вносятся одним платежом или несколькими, то есть в рассрочку.

Размер страховой суммы

Страховые выплаты вправе получать то лицо, в чью пользу заключён договор. При наступлении страхового события застрахованному клиенту СК обязаны предоставить медицинскую помощь работники прописанных в договоре клиник, а медучреждение получит оплату за оказанные пациенту услуги в соответствии с обозначенными договором тарифами. Согласно соглашению ДМС, список услуг может варьироваться, в связи с чем страхователь может изменить размер страховой суммы путём вписывания в него дополнительных пунктов.

Стороны договора ДМС: их права, обязанности и ответственность

Юрлицо, застраховавшее своих сотрудников, вправе:

проверять наличие услуг, оказываемых в медучреждениях;
проводить проверку информации, прописанной страхователем в договоре;
отказывать в оплате услуг, не предусмотренных договором.

Страховая организация вправе:

предъявлять требования к страховщикам;
оплачивать застрахованным лицам медуслуги лишь в тех клиниках, которые обозначены в договоре страхования ДМС.

Обязанности страховщика:

создавать условия для оказания медуслуг в соответствии с выбранной программой;
выдавать полисы застрахованным лицам на руки;
не разглашать персональные данные лиц;
производить выплаты своевременно, в рамках сроков, прописанных в договоре.

Страхователь обязан:

сообщать страховщику ситуации, при которых невозможно оказать услугу;
предоставлять достоверную информацию при заключении договоров обо всех факторах, обстоятельствах, которые могут повлиять на оценивание страхового риска;
вовремя оплачивать услуги СК.

Порядок заключения договора ДМС

Первым делом физлицом или работодателем подаётся заявление, которое составляется на самого страхователя, представителей его семьи или на работников компании при коллективном страховании. В заявлении следует указать все персональные данные, которые требуются для выбора программы, определения её стоимости, а именно:

сферу деятельности;
семейное положение;
состояние здоровья (наличие травм, хронических болезней, физическое состояние);
возраст;
адрес проживания.

При подписании договора ДМС, в котором содержится расширенный список услуг, в заявление следует указать дополнительные сведения следующего характера:

предрасположенность к болезням у родителей;
возраст, в котором они умерли;
имеются ли у клиента наследственные заболевания;
результаты анализов - крови, мочи и пр.;
выписки из истории болезней.

Иногда СК требует пройти дополнительные обследования.

Заключение коллективного договор производится проще. Никаких дополнительных бумаг, сведений предоставлять здесь не нужно.

После рассмотрения заявления СК имеет право:

отказать в страховке заявителю, если на то имеются объективные причины;
рискнуть, не изменив условий договора, то есть оставить всё на стандартных условиях;
пойти на риски, завысив тарифы и прописав в договоре ДМС особые условия.

В заявлении прописывается срок, в рамках которого договор будет считаться действительным. Это может быть:

промежуток времени, охватывающий поездку за границу;
определённый срок от 1 до 10 лет;
неопределённый срок.

Коллективный договор

Коллективный договор ДМС заключается между организациями любой сферы деятельности и страховой компанией. При этом для каждого клиента, исходя из пожеланий страхователя, разрабатывается индивидуальная программа ДМС. Огромным плюсом коллективного страхования является тот факт, что в данном случае предоставляется возможность застраховаться по более дешёвым тарифам, чем в случае заключения индивидуального договора.

Индивидуальный договор

Индивидуальный договор ДМС менее выгодно заключать, чем коллективный, поскольку выплаты по страховым взносам будут значительно выше, при этом платить придётся уже не работодателю, а застрахованному лицу или членам его семьи. Стоимость индивидуальной страховки ДМС будет зависеть от выбранного варианта программы страхования, обозначенной в договоре, возраста клиента, наличия проблем со здоровьем.

Существуют отдельные программы для страхования студентов, пожилых лиц, детей. Независимо от того, какой был заключён договор, - индивидуальный или коллективный, на руках у клиента будет полис, по которому он сможет обращаться за помощью в медучреждения, указанные в договоре.

В завершение следует только добавить, что совсем не обязательно трудиться над разработкой договора страхования ДМС, поскольку существуют типовые договоры, образцы которых можно найти в интернете.

Договор добровольное медицинское страхование (ДМС)

5 (100%) 2 голос

Договор ДМС — один из наиболее распространенных видов договора страхования. Для заключения договора надо обратиться в специализированную компанию, имеющую лицензию на право заниматься медицинским страхованием (ст. 938 ГК РФ).

Договор ДМС обязательно должен быть заключен в письменной форме (п. п. 1 , 2 ст. 940 ГК РФ). Стандартная форма договора, как правило, своя у каждого страховщика (п. 3 ст. 940 ГК РФ).

Вам остается только внимательно изучить, насколько выгодны для вас предлагаемые страховщиком условия.

Условия договора определяются установленными в страховых компаниях правилами ДМС. Основные условия в любом договоре ДМС следующие.

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Обратите внимание!

На практике срок действия договора ДМС и срок страхования, то есть период, в течение которого вы вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить, часто не совпадают. Это означает, что, во-первых, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплачивается в том числе медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки. Во-вторых, в договоре может быть предусмотрена и обратная ситуация, а именно оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);
на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.

3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

Кроме того, с 02.03.2016 в течение 90 дней у страховых компаний появляется обязанность предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии по вновь заключаемым договорам добровольного страхования. Так, условие о возврате уплаченной страховой премии предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение пяти рабочих дней со дня его заключения (или более длительного срока — по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1 — , Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме.

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 — Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

выдавать страховой полис застрахованным лицам;
организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;
производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;
проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;
отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

Страхователь обязан:

своевременно уплачивать страховую премию;
сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;
в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.

На территории Российской Федерации гражданам гарантируется предоставление бесплатной медицинской помощи. И механизмом, при помощи которого осуществляется данное предоставление, является обязательное медицинское страхование (ОМС). Рассмотрим подробнее, как оно функционирует и что важно о нём помнить.

Определение

Обязательным медицинским страхованием называют особую форму , в рамках которой при наступлении страхового случая застрахованному лицу оказывают бесплатную медицинскую помощь в объёме, установленном базовой программой ОМС. Относится к видам и регламентируется законодательством социального страхования.

Суть системы ОМС – гарантировано предоставить медицинские услуги всем слоям населения Российской Федерации независимо от пола, возраста, материального достатка.

Финансирование системы ОМС осуществляется путем регулярных 3,6% единого социального налога и за счет поступающих государственных средств от лица неработающего слоя населения.

Основанием для предоставления указанных услуг является договор ОМС.

Законодательство

На законодательном уровне ОМС регулируется законом , принятым 29.11.2010 года.

Базовая программа

В рамках базовой программы гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь, состоящая из профилактической помощи, скорой медицинской помощи (за исключением эвакуационной), а также специализированной медицинской помощи. Полный перечень оказываемых услуг можно найти в ст. 35 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Помимо прочего к ним относится лечение:

Имеются территориальные вариации базовой программы, но они не могут быть (согласно ст. 36 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») меньше того базового уровня, что установлен Министерством Здравоохранения РФ.

Обязательства страхователя

ОМС – это в первую очередь юридические отношения между страхователем и страховщиком (то есть страховой медицинской организацией, предоставляющей медицинские услуги гражданам). И важно понимать, какие в этих отношениях у сторон обязанности и права.

Кто представляет ОМС

Понятие страхователя в ОМС может варьироваться в зависимости от того, для кого осуществляется страхование:

Если страхуется неработающее население, то в этой роли выступает государство, а конкретно, местные органы исполнительной власти.
Если страхуется работающее население, то в этой роли выступает либо юридическое лицо любой организационно-правовой формы, которое заключает договор страхования и в дальнейшем уплачивает соответствующие страховые взносы, либо физическое лицо, являющееся индивидуальным предпринимателем.

Права

Страхователь имеет право:

Участвовать в любых видах медицинского страхования.
Выбирать произвольную страховую медицинскую организацию на своё усмотрение.
Осуществлять контроль выполнения условий договора ОМС.

Договор

Договор ОМС – это документ, при помощи которого застрахованные граждане получают право на оказанием им медицинских услуг.

Ответственность

За несоблюдение действующего законодательства, страхователь может нести ответственность.

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами: – между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком – о финансировании медицинской помощи в рамках ОМС (типовая форма этого договора утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1030н);

– между страховщиком и медицинским учреждением – на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Указанные договоры характеризуются рядом специфических признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при определении условий договора ограничена законодательством. Стороны не могут по своему усмотрению сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству медицинской помощи и т.п.

В отличие от гражданско-правового страхования нормативными правовыми актами по ОМС не определена максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску, т.е. стоимость оказания медицинской помощи конкретному застрахованному лицу в течение срока действия договора ОМС. В связи с этим СМО не выплачивают страхового обеспечения застрахованным лицам (пациентам) при некачественном оказании медицинской помощи, а лишь оказывают им содействие в возмещении вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи.

Реализация права гражданина на обязательное медицинское страхование не может зависеть от исполнения страхователем своей обязанности по уплате взносов. Поэтому договор ОМС вступает в силу с момента его подписания, а не с момента уплаты первого страхового взноса.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориальный фонд или его филиал не имеют права отказать СМО в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспечивает реализацию территориальной программы государственных гарантий в полном объеме на основании заключенных с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями договоров.

Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ ОМС, для коммерческой деятельности, они несут ответственность перед фондами ОМС за оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату помощи. Страховым случаем является обращение застрахованного лица в период действия договора в медицинскую организацию, указанную в договоре, за медицинской помощью по программе ОМС.

Указанный договор заключается между страховщиком (СМО) и медицинским учреждением. Он должен содержать перечень медицинских услуг, предусмотренных Программой государственных гарантий, порядок расчетов и контроля качества медицинской помощи, условие об ответственности сторон и др. Типовая форма договора утверждена Минздравом России от 24 декабря 2012 г. № 1355н.

Расчеты между СМО и медицинским учреждением за услуги, оказанные по Программе государственных гарантий, производятся путем оплаты счетов, представленных медицинским учреждением.

За неоплату или несвоевременную оплату оказанной по договору медицинской помощи, СМО за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в отношении него договора ОМС между СМО и лечебнопрофилактическим учреждением, включенным в реестр ТФОМС. Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном Базовой программой ОМС. В РФ действуют полисы единого образца.

В субъектах РФ, где для удостоверения личности используется универсальная электронная карта, полис является федеральным электронным приложением к ней в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". До введения в субъектах РФ универсальных электронных карт полис может быть представлен в форме бумажного бланка или в форме пластиковой карты с электронным носителем.

Электронный полис обеспечивает возможность размещения двух электронных приложений: страхового и медицинского.

Электронное страховое приложение дает возможность хранения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации. Электронное медицинское приложение обеспечивает хранение информации о застрахованном лице, необходимой для оказания ему медицинской помощи. ТФОМС принимает решение о выдаче застрахованным лицам электронных полисов с учетом технической возможности субъекта РФ по обеспечению их обращения. Электронный полис выдастся застрахованным лицам по их желанию.

На детей до 14 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет международные соглашения. Беженцы и трудовые мигранты получают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

Если застрахованный получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется фонду по месту выдачи полиса для возмещения расходов.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и отказ в оказании помощи застрахованному лицу.

Оценка качества оказанной медицинской помощи производится СМО. Качество медицинских услуг должно соответствовать медицинским стандартам диагностики и лечения по каждой форме заболевания, принятым в медицинской практике. Как уже отмечалось выше, при нарушении условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению затраты по оказанию медицинских услуг.

СМО может быть привлечена к ответственности лишь в том случае, когда причинение вреда здоровью застрахованного лица находится в непосредственной причинной связи с нарушением этой организацией законодательства или неисполнением договора ОМС (например, при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса, из-за которого он вынужден обращаться за получением платных медицинских услуг либо откладывать обращение к врачу, при отказе защищать интересы застрахованного гражданина).

Если медицинское учреждение отказывает гражданину в оказании медицинской помощи или оказывает ее не в полном объеме из-за отсутствия денежных средств, связанного с неисполнением страховщиком обязанности по оплате медицинской помощи, то к ответственности привлекается страховщик как не выполнивший обязательства, принятые на себя по договору страхования. Вместе с тем следует учитывать специфику правоотношений, складывающихся в системе ОМС. СМО получают средства на оплату медицинской помощи от территориальных фондов ОМС. Поэтому невыполнение страховщиком обязательства по оплате медицинских услуг, вызванное недостатком средств, перечисленных территориальным фондом ОМС, не является основанием для привлечения сто к ответственности.

С иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда, т.е. к медицинскому учреждению, на основании норм гражданского права. Однако ГК РФ предусматривает возмещение вреда только в тех случаях, когда оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества. Если врачебная ошибка, повлекшая существенное ухудшение здоровья пациента, допущена без вины медицинской организации, пациенту не полагается какой-либо материальной компенсации. Такая ситуация возможна, например, при ухудшении здоровья пациента в результате неправильной диагностики и лечения заболеваний со схожими симптомами.

При обосновании исковых требований следует руководствоваться Методическими рекомендациями, содержащимися в письме ФФОМС от 5 мая 1998 г. № 1993/36.1-и.

Приведем примеры судебной практики по делам о возмещении вреда, причиненного здоровью пациентов при оказании медицинской помощи, получившим наибольший общественный резонанс.

1. В 2005 г. жительнице Воронежа Бродильном доме перелили кровь ВИЧ-инфицированного донора. На основании решения суда истица должна получить самую крупную в российской истории сумму за причиненный здоровью вред – 3,5 млн руб. Главный врач родильного дома был уволен и дисквалифицирован в соответствии с КоАП РФ, т.е. лишен права осуществлять организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции.
2. В начале 2007 г. двухмесячная девочка была доставлена в детскую инфекционную больницу Краснодара с диагнозом коклюш. После неудачного введения катетера у нее образовался тромбоз артерии правового предплечья, началось отмирание тканей и руку пришлось ампутировать. Врач-анестезиолог и медицинская сестра привлечены к уголовной ответственности за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Сумма возмещения вреда превышает 1 млн руб.
3. В конце января 2007 г. из-за врачебной ошибки умер пациент в Железнодорожной больнице Хабаровска. По решению суда родственникам должны выплатить 100 тыс. руб. компенсации морального вреда, а на содержание несовершеннолетней дочери – по 6 тыс. руб. ежемесячно до достижения ею возраста 18 лет .

Но, как правило, суды назначают значительно меньшие суммы возмещения (в среднем от 50 тыс. до 100 тыс. руб.). Это объясняется тем, что соответствующие расходы не предусмотрены в бюджете медицинских учреждений. Чтобы защита прав пациентов стала реальной, медицинское сообщество внесло предложение о необходимости страхования ответственности медицинских работников. На сайте Минздрава России размещен проект Федерального закона "Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи". В соответствии с ним предусматривается введение обязанности медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, страховать за свой счет жизнь и здоровье пациентов при оказании им медпомощи. Если проект станет законом, то данная обязанность станет реальностью с 1 января 2015 г.

Договор страхования будет заключаться между медицинской организацией и СМО на срок не менее года. Страховым случаем будет признаваться смерть пациента или ухудшение его здоровья, которое привело к инвалидности. Для выплаты страхового возмещения специальная комиссия должна будет установить, что страховой случай наступил в результате врачебной ошибки при оказании медпомощи. Согласно законопроекту медицинским организациям, которые не застрахуют своих пациентов, будет запрещено оказывать медицинские услуги.

Предлагаемая система страхования жизни и здоровья пациентов позволит последнему получить страховую (а в определенных случаях компенсационную) выплату при ухудшении здоровья независимо от наличия вины медицинской организации и качества оказанных ему услуг. Предполагается, что размер страховой выплаты составит от 500 тыс. руб. до 2 млн руб. При этом получение пациентом страховой выплаты не освободит медицинскую организацию от гражданской, дисциплинарной и уголовной ответственности за причинение вреда его жизни и здоровью.

Российская газета. 2007. 6 апр.

"Юридическая и правовая работа в страховании", 2006, N 2

Обязательное медицинское страхование, без преувеличения, представляет собой наиболее массовый вид страхования, при этом указанная сфера урегулирована с существенными недостатками, а договоры ОМС пока не были предметом серьезного исследования. В то же время правоприменительная практика, большое число жалоб, судебных споров настойчиво требуют всемерного совершенствования и законодательства, и юридической работы в этой сфере страховой деятельности. Это особенно важно в связи с тем, что в настоящее время идет подготовка изменений законодательства о медицинском страховании и широко обсуждается идея принятия отдельного закона, регулирующего именно обязательное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой основную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ОМС - гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи. В Федеральном законе от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" ОМС определяется как система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и/или минимизацию последствий изменения материального и/или социального положения граждан вследствие необходимости получения ими медицинской помощи и наступления других социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию. В этой связи ряд авторов также относят обязательное медицинское страхование к разряду социального страхования <1>.

<1> Теория и практика страхования: Учебное пособие. М., 2003. С. 311; Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования // "Юридическая и правовая работа в страховании", 2005, N 4, с. 128.

Правовое регулирование ОМС осуществляется Законом РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании). Статья 4 указанного законодательного акта устанавливает, что любое медицинское страхование осуществляется на основании договора. Хотя договоры ОМС заключены в отношении практически всех граждан Российской Федерации, они пока не были предметом глубокого исследования юристов. Между тем значительное число споров между субъектами ОМС и их характер с очевидностью свидетельствуют о том, что многие участники правоотношений в области обязательного медицинского страхования достаточно плохо понимают правовую природу этих соглашений и допускают подчас элементарные нарушения основ договорного права.

Прежде чем приступить к анализу юридической природы договора ОМС, нужно отметить, что в соответствии с положениями ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные гл. 48 Кодекса, посвященной регулированию договора страхования, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное, то есть субсидиарно (дополнительно). Поэтому за базу исследований необходимо взять Закон о медицинском страховании.

Нужно подчеркнуть, что договор ОМС может действовать только при условии одновременного существования целой системы договоров, обеспечивающих нормальное функционирование механизма обязательного медицинского страхования. В эту систему помимо собственно договора ОМС входят, прежде всего, договоры между страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), на основании которых производится финансирование страховщиков в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Страховщики в обязательном порядке заключают договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам. Если СМО со страхователем заключен договор ОМС и с медицинским учреждением - о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам, то ТФОМС обязан заключить с таким страховщиком договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Наконец, на основании договоров ОМС страховщики выдают каждому застрахованному полис обязательного медицинского страхования <2>. В рамках данной статьи будет рассмотрен только собственно договор обязательного медицинского страхования.

<2> В литературе высказывается мнение о том, что такой полис является самостоятельным договором ОМС с конкретным гражданином - см., например, Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. Федорова Т.А. М., 2001. С. 335. Однако, на наш взгляд, оснований для такого утверждения нет, так как, во-первых, в самом полисе ОМС отсутствуют какие-либо существенные условия, а во-вторых, и Закон говорит о том, что "каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования,.. получает страховой медицинский полис". Кроме того, в п. 6.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, прямо говорится о том, что полис ОМС является "документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан...". Таким образом, этот документ, скорее, является подтверждением того факта, что данный гражданин застрахован в конкретной СМО.

Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Субъекты правоотношения, основанного на договоре ОМС

Субъектами договора обязательного медицинского страхования являются страховщик и страхователь.

Страховщиком может быть только юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование на основании специального государственного разрешения (лицензии) на право заниматься медицинским страхованием (ч. 4 ст. 2 Закона о медицинском страховании). В ст. 14 этого законодательного акта дается дополнительная расшифровка понятия "страховая медицинская организация": это юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом с любыми формами собственности, предусмотренными российским законодательством, обладающее необходимым для этой деятельности уставным капиталом и организующее свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

Следует отметить, что данное в Законе о медицинском страховании определение страховщика ОМС не очень корректно, так как в нем речь идет об уже существующем и осуществляющем медицинское страхование юридическом лице, тогда как правильнее было бы говорить о созданной в соответствии с законодательством РФ страховой медицинской организации для осуществления такого страхования и получившей лицензию в установленном в нашей стране порядке. При формальном прочтении получается, что создавать новых страховщиков ОМС как бы и нельзя.

Не указано в Законе о медицинском страховании однозначно также, что страховщиком ОМС может быть только российское юридическое лицо, хотя по факту это именно так. В этой связи следовало бы четко определить, что страховщиками ОМС могут быть только юридические лица, зарегистрированные в соответствии с законодательством России. Известно, что в силу п. 3 ст. 6 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон N 4015-1) обязательное страхование не могут осуществлять даже страховые организации, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам либо имеющие долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 49%, не говоря уже об иностранных страховых организациях, которые рано или поздно все-таки будут допущены на российский рынок страховых услуг.

Страховщик в обязательном порядке должен иметь специальное разрешение на осуществление страховой деятельности. Такое разрешение выдается органом страхового надзора (ст. 16 Закона о медицинском страховании и пп. 5 п. 1 ст. 32.9 Закона N 4015-1).

Учредителями страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинские учреждения. Правда, Закон позволяет им владеть акциями СМО в пределах 10% от общего их числа (ч. 4 ст. 14 Закона о медицинском страховании). Страховая медицинская организация должна обладать уставным капиталом в размере 60 млн руб. (абз. 6 п. 3 ст. 25 и пп. 2 п. 2 ст. 4 Закона N 4015-1). Этот размер капитала должен быть обеспечен для существовавших по состоянию на 17 января 2004 г. страховых медицинских организаций до 1 июля 2007 г., а для вновь создаваемых СМО - уже с момента вступления соответствующей редакции Закона N 4015-1 в действие.

Деятельность по ОМС должна осуществляться на некоммерческой основе.

Вопросы создания и функционирования СМО дополнительно урегулированы Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018 (далее - Постановление N 1018) "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (далее - Положение о СМО). Этот документ предусматривает, что СМО могут одновременно заниматься обязательным и добровольным медицинским страхованием, но не имеют права осуществлять другую страховую деятельность (п. 2). При этом финансовые средства по этим видам страхования должны учитываться раздельно. СМО не могут использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Следует подчеркнуть, что в свете Конституции РФ, принятой, правда, позднее Положения о СМО, в декабре 1993 г., такой вариант регулирования является некорректным, так как в соответствии с п. 3 ст. 55 Основного закона страны ограничение гражданских прав допустимо только федеральным законом, а не подзаконным актом. Поэтому соответствующие положения, по нашему мнению, необходимо включить в текст Закона о медицинском страховании.

В ряде регионов страны территориальные фонды ОМС также выступают в качестве страховщиков (по состоянию на конец 2004 г. такая ситуация существовала в 23 субъектах РФ). В некоторых субъектах РФ функции страховщиков ОМС возложены даже на местные органы здравоохранения (всего такая ситуация имеет место в 21 федеральном субъекте). Только СМО осуществляют ОМС в 47 субъектах РФ. При этом следует учитывать, что на долю страховых медицинских организаций приходится около 80% от общего числа застрахованных лиц (то есть почти 139 млн человек).

Надо отметить, что в тех случаях, когда система ОМС в субъекте РФ построена в строгом соответствии с Законом о медицинском страховании, ТФОМС все равно выполняют определенные функции страховщиков - именно они первоначально формируют из страховых взносов страхователей фонды, средства которых направляются на финансирование медицинской помощи, предоставляемой на основании полисов ОМС. При этом уплата страховых взносов осуществляется в связи с прямым предписанием закона, Положения о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г., и Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением N 1018, а положения договора на этот счет носят, скорее, декларативный характер.

Страхователями в системе ОМС в соответствии с ч. 2 ст. 2 Закона о медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица - работодатели - для работающего населения.

На практике возникали споры о том, кто должен быть страхователем для неработающего населения. Так, администрация г. Холмска и Холмского района Сахалинской области считала, что ОМС является полномочием государства и уплата взносов должна осуществляться им, а не органами местного самоуправления. Этот вопрос по запросу Арбитражного суда Сахалинской области был рассмотрен Конституционным Судом РФ. Высший орган конституционной юстиции в своем Определении от 8 апреля 2003 г. N 131-О "По запросу Арбитражного суда Сахалинской области о проверке конституционности положений статьи 17 Закона о медицинском страховании" указал, что "органы местного самоуправления не освобождаются от обязанности принимать участие в обеспечении охраны здоровья населения муниципального образования, в том числе путем уплаты соответствующих страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования за неработающее население". В случае же отсутствия необходимых для исполнения этой обязанности денежных средств органы местного самоуправления могут обратиться за финансовой поддержкой к субъекту РФ либо воспользоваться правом на судебную защиту, гарантированным им ст. 133 Основного закона страны.

Судам также приходилось рассматривать споры о действительности договоров ОМС в тех случаях, когда происходила реорганизация органов управления, являвшихся страхователями. Вот пример такого спора. ТФОМС обратился в суд к СМО с иском о признании договора ОМС недействительным на том основании, что страхователь - администрация Новоорского района на основании распоряжения администрации области был ликвидирован. Суды отказали в удовлетворении иска, указав, что администрация была реорганизована в муниципальное образование "Новоорский район", которое является правопреемником администрации. При реорганизации страхователя оснований для признания договора недействительным не имеется (Постановление ФАС Уральского округа от 16 декабря 2004 г. N Ф09-4161/04-ГК).

Справедливости ради следует заметить, что в литературе обоснованно указывалось на необходимость дать в законодательстве более четкие критерии неработающего населения.

В некоторых работах содержится предложение о закреплении в законодательстве обязанности страхователей учитывать пожелания застрахованных лиц при выборе страховщика <3>. Такое предложение не может не вызывать возражений. Действительно, в небольших компаниях руководство вполне может учесть такие пожелания, а как это может быть практически реализовано органами местного самоуправления или крупными работодателями, особенно когда застрахованными лицами высказываются разные предпочтения?

<3> См., например, Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Указ. соч. С. 129.

Заслуживают всемерной поддержки предложения о расширении ответственности и, соответственно, полномочий СМО по контролю качества медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам по их полисам.

Круг субъектов страхового правоотношения шире - сюда входят также застрахованные лица, которыми являются все граждане, лица без гражданства, а в определенных случаях и граждане иностранных государств (ст. ст. 7 и 8 Закона о медицинском страховании).

Общая характеристика договора ОМС

Договор ОМС относится к числу двусторонних сделок. Это, в первую очередь, связано с тем, что для его заключения требуется согласование воль обоих участников - страховщика и страхователя: в силу абз. 3 ст. 9 Закона о медицинском страховании страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации. Например , СМО обратилось в арбитражный суд к потенциальному страхователю с иском о понуждении к заключению договора ОМС. Иск был основан на том, что после истечения срока, ранее действовавшего между сторонами спора договора ОМС, ответчик отказался заключить новый договор с прежним страховщиком, а заключил его с другой СМО. Суды отказали в удовлетворении исковых требований, так как доказательств заключения нового договора ОМС между сторонами спора истец не представил, а у страхователя имеется право выбора страховщика (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 27 августа 2002 г. N А78-4289/01-С1-23/168-Ф02-2446/02-С2).

Затем двусторонность или взаимность страхового договора обусловлена тем, что на его основании возникают права и обязанности у обеих сторон сделки. Страхователь обязан уплачивать страховые взносы, своевременно сообщать страховщику информацию об изменении состава застрахованных лиц. Одновременно он имеет право требовать осуществления оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным лицам. Страховщик вправе требовать уплаты ему страховых взносов (следует отметить, что такое требование он может обращать не к страхователям, а только к ТФОМС) и обязан производить оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. В качестве примера подобного рода судебных споров может быть приведено Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. N А29-5543/2004-1э. Фабула дела такова: медицинское учреждение и ФОМС Республики Коми, выступивший в качестве страховщика по ОМС, заключили между собой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Во исполнение этого договора медицинское учреждение оказывало бесплатную медицинскую помощь населению, однако страховщиком оплата этих услуг была произведена не полностью. Медицинское учреждение обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании со страховщика задолженности. Суды удовлетворили иск в полном объеме. Ответчик обжаловал судебные акты в кассационном порядке. Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа своим Постановлением от 14 июня 2005 г. оставил жалобу без удовлетворения, а решение и постановление нижестоящих судебных инстанций - без изменения, указав, что, поскольку Тарифным соглашением на 2003 г. были предусмотрены затраты на ОМС в определенной сумме, а страховщик (ФОМС Республики Коми) произвел оплату в меньшем размере, он обязан уплатить разницу. Тот факт, что Министерством здравоохранения Республики Коми не утверждены в соответствующем порядке тарифы на медицинские услуги, суд не признал основанием для неисполнения фондом своих договорных обязательств.

ТФОМС не может в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора о финансировании обязательного медицинского страхования. Так, между Оренбургским ФОМС и страховой медицинской организацией был заключен соответствующий договор на срок с 22 октября по 31 декабря 2002 г., который был пролонгирован на 2003 г. согласно п. 24 этого соглашения. ТФОМС прекратил уплату страховой премии во втором полугодии 2003 г., полагая, что этот договор прекратил свое действие. Страховщик обратился в арбитражный суд, решением которого требования были удовлетворены. Кассационная инстанция оставила состоявшиеся по делу судебные акты в силе, указав, что у фонда не было оснований в одностороннем порядке отказаться от исполнения предусмотренных договором обязательств (Постановление ФАС Уральского округа от 1 июня 2005 г. по делу N Ф09-1289/05-С4).

Взаимность сделки имеет еще один аспект, связанный с встречным исполнением обязательств. В силу ст. 328 ГК РФ встречным признается исполнение обязательства одной стороной, которое в соответствии с договором обусловлено исполнением своих обязательств другой стороной. Надо иметь в виду, что в отличие от большинства других гражданско-правовых сделок в договоре обязательного медицинского страховании правило встречного исполнения не действует. Во всяком случае, страховщик не может отказать в оплате предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи только по той причине, что ТФОМС не перечислил ему очередной страховой взнос. Так, в силу абз. 4 п. 2 Типового договора между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, являющегося Приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и (далее - Типовой договор ТФОМС со СМО), в некоторых случаях страховщик должен оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам в полном объеме за счет имеющихся средств по ОМС, даже если перечисленные ТФОМС средства недостаточны для этого.

Здесь существует одна правовая проблема принципиального характера - может ли распространяться на договоры ОМС норма п. 3 ст. 954 ГК РФ, которая устанавливает, что если договором страхования предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку, а в сфере ОМС все договоры между ТФОМС и СМО включают условие об уплате страховой премии страховщику в рассрочку (п. 2 Типового договора ТФОМС со СМО), то договором могут быть предусмотрены последствия неуплаты в установленные сроки очередных страховых взносов. Учитывая, что в типовых договорах соответствующая позиция отсутствует, договоры ОМС не могут быть прекращены досрочно при неуплате очередного страхового взноса.

Страховая сделка в системе ОМС в обязательном порядке носит возмездный характер. Это означает, что бесплатного предоставления страховой услуги быть не может. Об этом в том числе свидетельствует наличие положений о размере, сроке и порядке уплаты страховых взносов страховой медицинской организации и в Законе о медицинском страховании, и во всех подзаконных актах, действующих в этой сфере, а также в типовых договорах ОМС. Если оказаны медицинские услуги в соответствии с программой ОМС, то при доказанности числа застрахованных лиц такие расходы, безусловно, подлежат оплате со стороны ТФОМС.

Сделка ОМС не носит характера алеаторной, то есть рисковой, так как в сфере социального страхования наличие риска для застрахованных лиц и даже страхователей недопустимо. Сложившаяся система ОМС практически исключает наличие риска и для СМО. Так, в случае если ТФОМС отказался уплатить страховщику деньги, тот имеет право по суду востребовать долг. Если заранее оговоренной в договоре между ТФОМС и СМО суммы недостаточно, страховщик вправе потребовать субвенции, то есть доплаты, обеспечивающей возможность полного выполнения страховщиком своих обязательств перед медицинскими учреждениями.

Закон предписывает для договора обязательного медицинского страхования исключительно письменную форму. Нарушение данного требования влечет в силу ч. 2 п. 1 ст. 940 ГК РФ недействительность страховой сделки. Правительство РФ, в соответствии с положениями ч. 4 ст. 4 Закона о медицинском страховании, утвердило своим Постановлением типовые формы таких договоров: Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и Типовой договор медицинского страхования неработающих граждан (далее - Типовые договоры ОМС).

Иногда отдельные субъекты ОМС пытались выдвигать требования вообще при отсутствии соответствующего договора. Так, СМО предъявило иск к другой СМО о взыскании суммы неосновательного обогащения. Иск был мотивирован тем, что ТФОМС перечисляет деньги ответчику по недействительному договору ОМС, тогда как должен был финансировать истца. Суды отказали в удовлетворении иска на том основании, что истец даже не сумел представить письменных доказательств, то есть договора ОМС в письменной форме, в обоснование своих требований (Постановление ФАС Уральского округа от 24 ноября 2003 г. N Ф09-1577/03-ГК).

Договор ОМС носит реальный характер, потому что согласно ч. 4 ст. 4 Закона о медицинском страховании он вступает в силу после уплаты страхователем первого страхового взноса, если договором не предусмотрено иное. Таким образом, стороны сделки могут преобразовать ее в так называемый консенсуальный договор, который начинает действовать в момент заключения независимо от уплаты страховой премии или ее первого взноса. Однако Правительство РФ фактически изменило соответствующую норму закона, предусмотрев в п. 11 Типовых договоров ОМС, что они вступают в силу с момента подписания. Поскольку Типовые договоры ОМС обязательны для сторон, то, следовательно, все заключаемые ими договоры ОМС по факту носят характер консенсуальных, а не реальных. Если бы стороны договора сами пришли к такому решению, это их право выбора, но когда государство одной рукой устанавливает одно правило, а другой рукой тут же его изменяет, то, согласитесь, какую-либо логику в этом усмотреть сложно.

Исследуемый договор имеет признаки, свойственные публичному договору (ч. 4 ст. 15 Закона о медицинском страховании), так как СМО не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного страхования, который соответствует действующим условиям страхования. Публичным договором закон (ст. 426 ГК РФ) признает договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. При этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим. Однако договор ОМС по формально-юридическим основаниям не может быть назван публичным, так как его заключает организация, действующая в этой области исключительно на некоммерческих условиях. В то же время некоторые суды рассматривают такие договоры именно как публичные, при этом неправомерно ссылаясь на норму п. 2 ст. 927 ГК РФ о публичности договора личного страхования (Постановление ФАС Северо-Западного округа от 23 августа 2000 г. по делу N А42-1853/2000-14), которая в данном случае применяться не должна (см. ст. 970 ГК РФ), так как соответствующий вопрос урегулирован в самом Законе о медицинском страховании.

Существенные условия договора ОМС

Предметом договора ОМС, то есть тем, на что именно воздействуют нормы соглашения <4>, являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи и обеспечения лекарствами нуждающихся в этом граждан. На страховщиков также возлагается осуществление контроля за качеством и объемом медицинских услуг, предоставленных застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован участниками сделки в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

<4> Как известно, предмет любого гражданско-правового договора является его существенным условием (ч. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ). О понятии предмета договора и различных концепциях в этом вопросе см. подробнее Дедиков С.В. Предмет договора имущественного страхования // "Юридическая и правовая работа в страховании", 2005, N 4, с. 40 - 48.

В Типовых договорах ОМС статья, посвященная предмету договора, состоит из восьми пунктов. Помимо собственно описания отношений, которые урегулированы договором ОМС, в этой статье содержатся условия о численности застрахованных, о предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных, медицинских полисов уволенных в период действия договора работников и списков вновь принятых на работу сотрудников, о периоде страхования (вновь принятые работники считаются застрахованными с момента поступления на работу), о сроках выдачи им полисов ОМС. Указанные положения, конечно, к предмету договора отношения не имеют, а являются либо существенными, либо обычными условиями сделки. В этой связи целесообразно привести законодательное определение предмета договора ОМС в соответствие с теорией гражданского права.

Закон о медицинском страховании предусматривает еще целый ряд существенных условий договора ОМС - это численность застрахованных лиц, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующий программе обязательного медицинского страхования, ответственность сторон (ч. 3 ст. 4).

Между тем в судебной практике встречаются решения, когда суды несогласование числа застрахованных не квалифицируют как отсутствие соглашения о существенном условии, что должно было бы приводить к признанию договора незаключенным, а рассматривают просто как основание для отказа в удовлетворении требования о взыскании задолженности по страховой премии. В частности, именно так поступили суды при рассмотрении дела N А78-7890/2004-С1-5/216-Ф02-1247/05-С2 (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 4 апреля 2005 г. по указанному делу).

Договор ОМС всегда носит срочный характер, иными словами, стороны должны установить срок действия договора. В силу абз. 3 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании срок действия такого договора является существенным условием. Правда, не ясно, почему законодатель здесь употребляет слово "срок" во множественном числе, ведь у договора срок действия всегда один.

Если срок действия договора не согласован участниками сделки, то она может быть признана незаключенной, так как без согласования любого существенного условия договор считается незаключенным (п. 1 ст. 432 ГК РФ).

Следует различать такие институты, как срок действия договора и срок страхования. Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, который указан в договоре или может быть определен при помощи согласованного сторонами механизма. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. В соответствии с п. 2 ст. 957 ГК РФ начало срока страхования может отличаться от момента вступления договора страхования в силу, но срок страхования не может выходить за момент окончания срока действия договора. Поскольку в Законе о медицинском страховании вопрос о начале срока страхования не решен, то в силу ст. 970 ГК РФ действует норма п. 2 ст. 957 Кодекса. Таким образом, стороны договора ОМС могут предусмотреть, что оплачивается медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки.

Следует обратить внимание на то обстоятельство, что в Законе о медицинском страховании и типовых договорах медицинского страхования нет определения понятия страхового случая. Хотя это вроде бы формальное требование, поскольку действуют территориальные программы ОМС, но раз речь идет о страховании, то оно должно быть соблюдено. Попутно заметим, что поскольку данный законодательный акт касается одновременно и добровольного медицинского страхования, то его недостатки автоматически распространяются и на сферу ДМС, а там отсутствие определения страхового случая уже вызывает серьезные практические сложности, в том числе в части того, какие именно виды медицинской помощи можно включать в полисы добровольного медицинского страхования. Мы полагаем, что страховым случаем по медицинскому страхованию следует признавать сам факт обращения гражданина за внеплановой медицинской помощью в период действия договора. Если распространить медицинское страхование на все обращения граждан в медицинские учреждения, в том числе на пользование плановой медицинской помощью, например по поводу проведения операции, которая была запланирована до момента заключения договора, то мы здесь вообще можем уйти от какой-либо рисковой составляющей, а без риска, как известно, страхования нет. Либо надо говорить о том, что медицинское страхование - особый вид социальной защиты граждан, но не страхование как таковое.

Важно подчеркнуть, что здесь мы уже имеем достаточно серьезную системную проблему. Дело в том, что из текста ст. 1 ЗоОСД можно сделать следующий вывод: данный законодательный акт распространяется на все виды страхования, кроме отношений по обязательному страхованию вкладов физических лиц в банках (п. 5 ст. 1 Закона N 4015-1). Таким образом, его нормам должно подчиняться и медицинское страхование. Между тем в силу ч. 2 п. 1 ст. 9 ЗоОСД событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности. Другими словами, если применить это правило к медицинскому страхованию, то мы получим некий аналог страхования от несчастных случаев и болезней, но, как известно, это все-таки разные виды страхования (см. пп. 4 и 5 п. 1 ст. 32.9 Закона N 4015-1). В то же время, даже если новый вариант Закона о медицинском страховании введет специальное определение страхового случая, сразу возникнет проблема - какому из этих законодательных актов отдать предпочтение? Конечно, доктринально этот вопрос может быть решен на основании одного из общепризнанных правил юридической техники - нормы закона, принятого позднее, обладают приоритетом перед положениями более раннего акта. Но где гарантии, что это правило будут применять все правоприменительные органы? Чтобы избежать сложностей, следовало бы или убрать из Закона N 4015-1 все нормы гражданского права, в том числе и ст. 9, или ввести общую коллизионную норму по типу ст. 970 ГК РФ, которая и определяла бы приоритет норм того или иного законодательного акта.

Положения Закона о медицинском страховании, посвященные договору ОМС, к сожалению, далеки от совершенства. Прежде всего, в абз. 2 ч. 3 ст. 4 этого законодательного акта указано, что договор должен содержать наименования сторон. Как нам кажется, напоминать об этом необходимости нет, так как это просто элементарное правило, которое и так всегда соблюдается. Иное дело, если бы здесь содержались требования к форме отражения наименований сторон - полные официальные или краткие.

Во-вторых, Закон относит к числу существенных условий, поскольку указывает их как необходимые для договоров данного типа (ч. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ), также права, обязанности и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Что касается прав и обязанностей, то такая формулировка вообще не очень корректна, так как весь договор, собственно, и регулирует права и обязанности сторон. То есть получается, что существенными Закон признает все условия такого договора. Но тогда теряется смысл выделения в законе именно существенных условий, а поскольку они все-таки специально выделены, то, стало быть, все условия договора в виде общего правила не могут быть существенными. Не может не вызывать возражений и открытость перечня существенных условий. Думается, что эти положения должны быть исключены из анализируемого законодательного акта.

Поскольку договор ОМС должен соответствовать условиям типовых договоров обязательного медицинского страхования, то стороны ограничены в праве настаивать на включении в договор иных условий. Так, Решением Мосгорсуда от 25 июня 2001 г. по гражданскому делу N 3-275/2001 признаны недействительными и не порождающими правовых последствий с момента издания положения Правил обязательного медицинского страхования населения г. Москвы, утвержденных Постановлением Правительства Москвы от 9 февраля 1999 г. N 96, в части, предусматривающей обязательное наличие у гражданина московской регистрации по месту жительства или по месту пребывания в качестве необходимого условия для получения полиса ОМС, а также возможности выдачи таких временных полисов.

В судебной практике нередки споры между ТФОМС и СМО о признании договоров ОМС недействительными на том основании, что их условия не соответствуют положениям территориальных правил обязательного медицинского страхования, принятых после заключения таких договоров. Вот один из подобных примеров. Оренбургский ФОМС обратился в арбитражный суд с иском к СМО о признании недействительным договора ОМС неработающих граждан от 3 января 2001 г. ввиду несоответствия его условий п. п. 3.1 и 4.8 Правил обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области от 12 января 2001 г. N 60-р. Решением первой инстанции арбитражного суда от 11 февраля 2005 г. в иске отказано. ТФОМС подал кассационную жалобу. Своим Постановлением от 12 мая 2005 г. суд кассационной инстанции решение оставил в силе, а жалобу без удовлетворения, так как оспариваемый договор был заключен до момента принятия Правил обязательного медицинского страхования, а следовательно, несоответствие условий договора указанным Правилам не может влечь ничтожность сделки (Постановление ФАС Уральского округа от 12 мая 2005 г. по делу N Ф09-1228/05-С5).

Досрочное прекращение договоров ОМС

Одной из правовых проблем в сфере ОМС является досрочное прекращение такого договора. Дело в том, что в соответствии с п. 14 Типовых договоров ОМС соответствующий страховой контракт может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика, при этом о намерении расторгнуть договор стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если в нем не предусмотрено иное. Это положение соответствовало действовавшей в период утверждения данных типовых договоров норме п. 3 ст. 23 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "О страховании". Однако указанная норма утратила свою юридическую силу с 1 марта 1996 г., когда вступила в действие часть вторая ГК РФ, поскольку п. 2 ст. 958 Кодекса федеральный законодатель предоставил любому страхователю право отказаться от договора страхования в любое время. Таким образом, и п. 14 Типовых договоров ОМС в настоящее время противоречит федеральному закону, а стало быть, не подлежит применению. В силу положений ст. 970 ГК РФ в данном случае должна применяться норма п. 2 ст. 958 ГК РФ, то есть страхователю вполне достаточно просто письменно уведомить страховщика о расторжении договора. Между тем суды пока п. 14 Типовых договоров ОМС все еще руководствуются.

Вообще следует подчеркнуть, что в вопросе о досрочном прекращении договора ОМС пока еще много путаницы. Ярким подтверждением этого тезиса является спор между СМО и администрацией Ангарского муниципального образования. Между ними был заключен договор ОМС на 2002 г. Письмом от 1 октября 2002 г. администрация сообщила СМО о расторжении договора. Письмом от 24 октября того же года СМО предложила администрации заключить дополнительное соглашение к этому договору, изложив п. 14 в следующей редакции: "Настоящий договор может быть прекращен досрочно по требованию одной из сторон в случае существенных нарушений договора другой стороной. В этом случае о намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора с обязательным подписанием сторонами соглашения о расторжении договора". Поскольку стороны не договорились ни о чем, СМО обратилась в суд с иском об изменении условий договора ОМС, а фонд предъявил встречный иск о признании договора незаключенным. Суд первой инстанции удовлетворил основной иск, а в удовлетворении встречного иска отказал. Постановлением апелляционной инстанции решение изменено и в удовлетворении основного иска отказано, так как, по мнению суда, п. 14 Типового договора ОМС не содержит оснований для одностороннего отказа от исполнения договора, а расторжение договора возможно лишь по решению суда. Постановлением Федерального арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 30 октября 2003 г. решение и постановление нижестоящих судов в этой части отменены, в основном иске отказано по той причине, что договор на момент обращения истца в суд уже был расторгнут. В остальной части судебные акты оставлены без изменения. В обоснование своего вывода судом приводится правило, содержащееся в п. 14 Типового договора ОМС, и указывается, что страхователь уведомил страховщика о намерении расторгнуть договор за 30 дней до даты предполагаемого досрочного прекращения договора, по истечении этого срока договор считается расторгнутым (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа по делу N А19-19268/02-13-Ф02-3651/03-С2).

Поскольку договоры ОМС касаются значительного числа граждан, то, конечно же, целесообразно предусмотреть необходимость предупреждения страхователем страховой медицинской организации о расторжении сделки заранее, но такая норма должна быть включена в текст самого Закона о медицинском страховании.

С расторжением договора ОМС связана еще одна юридическая проблема - о необходимости применения к этим сделкам положения п. 3 ст. 430 ГК РФ, где говорится о том, что с момента выражения третьим лицом должнику намерения воспользоваться правом по договору стороны не могут расторгать или изменять заключенный ими договор без согласия третьего лица. Учитывая, что по таким договорам имеется значительное число застрахованных и почти каждый день кто-то из них обращается за медицинской помощью, расторгнуть такую сделку было бы практически невозможно. Но следует обратить внимание на то обстоятельство, что правило п. 2 ст. 430 ГК РФ действует лишь в тех случаях, когда иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или договором. Здесь же иное прямо предусмотрено законом (п. 2 ст. 958 ГК РФ). А самое главное, по нашему мнению, договоры ОМС нельзя рассматривать как договоры в пользу третьего лица, так как застрахованное лицо не может потребовать от страховщика оплаты медицинских услуг, которыми оно воспользовалось. Механизм ОМС построен таким образом, что соответствующие медицинские услуги застрахованному лицу должны быть предоставлены всегда, а уж затем медицинское учреждение разбирается со СМО по поводу их оплаты.

Надо отметить, что в п. 13 Типового договора ОМС содержится не очень корректное с правовой точки зрения положение о прекращении договора в случае принятия судом решения о признании договора недействительным. Но недействительная сделка вообще не порождает правовых последствий и недействительна с момента ее совершения (п. 1 ст. 167 ГК РФ), поэтому она не может быть прекращена за отсутствием того, что надо прекращать. Указанная норма договора имеет смысл лишь в случае, когда из содержания сделки вытекает, что она может быть прекращена на будущее время, и суд, признавая сделку недействительной, прекращает ее действие на будущее время (п. 3 ст. 167 ГК РФ). На наш взгляд, договоры ОМС должны признаваться недействительными и прекращаться судами именно по этой схеме, то есть на будущее время, так как это решение всегда затрагивает интересы большого числа людей, которые до этого момента могли обращаться за медицинской помощью, и медицинских организаций, которые могли такую помощь уже предоставить, не зная о недействительности договора ОМС. Однако данное положение, на наш взгляд, также должно быть включено в Закон о медицинском страховании, так как ограничивает права граждан на применение последствий недействительных сделок.

Д.М.Селуянов

независимый эксперт